TRASTORNOS SEXUALES EN PSIQUIATRIA2

Dr. Rafael Navarro C.1

Las alteraciones de los procesos del ciclo de la respuesta sexual pueden ser, por la forma de inicio, adquirida o de toda la vida; y por el contexto puede ser generalizada o situacional (selectiva).

La prevalencia es muy difícil de determinar por los prejuicios y tabúes con relación a ella. Depende también de las características de la población estudiada.

Hay que tomar en cuenta como diagnóstico diferencial, los trastornos sexuales debido a enfermedad médica o inducido por sustancias.

MEDIDAS DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

HANDBOOK OF PSYCHIATRIC MEASURES; Leonard R. Derogatis, Peter J. Fagan, Julia G. Strand. 2000

 El ciclo de la respuesta sexual tiene cuatro fases:

1. DESEO: Fantasías sobre la actividad sexual y deseo de llevarlos a cabo.

2. EXCITACION: Sensación subjetiva de placer sexual, que se acompaña de cambios fisiológicos.

En el varón tumescencia y erección peneana. En la mujer vasocongestión generalizada de la pelvis, lubricación y expansión vaginal y tumefacción de genitales externos.

3. ORGASMO: Punto culminante del placer sexual, con eliminación de tensión sexual y contracción rítmica de los órganos del perineo y de los órganos reproductores. En el hombre sensación de inevitabilidad eyaculatoria y expulsión del semen.

En la mujer contracciones de la pared del tercio externo de la vagina.

En ambos el esfínter anal se contrae rítmicamente.

4. RESOLUCION: Sensación de relajación muscular y bienestar general. Los trastornos de la respuesta sexual pueden aparecer en una o más de estas fases.

 TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL

1. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO (ANAFRODISEA)

Déficit de fantasías sexuales y deseos de actividad sexual. Puede ser generalizado o circunscrito a una situación o pareja sexual. No buscan una relación sexual, la llevan a cabo con dificultad cuando son inducidos por la pareja.

Puede indicar un incremento importante en el deseo de la pareja.

Se asocia a problemas de excitación sexual dificultad para llegar al orgasmo.

La Depresión puede estar asociada a disminución del deseo sexual precediéndola o coexistiendo con ella. TOC. Trastorno de estrés post traumático.

CURSO

El deseo sexual hipoactivo de toda la vida se manifiesta en la pubertad.

En los adultos esta relacionada con malestar psicológico, acontecimientos estresantes o problemas interpersonales.

Puede ser continua o episódica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

·            Enfermedades médicas (hormonales, neurológicas y metabólicas)

·            Inducido por sustancias.

2. TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO

Aversión y evitación activa del contacto genital con la pareja, tiene gran repercusión provocando malestar en las relaciones interpersonales.

En algunos casos a todo acercamiento erótico (tocamientos, besos)

3. RESPUESTA DE ANSIEDAD:

Desde ansiedad moderada con ausencia de placer hasta ataque de pánico. Utilizan comportamientos de evitación: Desaseados, se acuestan rápidamente, expresan cansancio, dedicación excesiva al trabajo, actividades sociales, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

·        Dispareunia

·        Depresión Mayor, TOC, Trastorno de estrés postraumático.

TRASTORNO DE EXCITACION SEXUAL

A. TRASTORNO DE EXCITACION SEXUAL EN LA MUJER

Incapacidad persistente o recurrente para iniciar o manejar la lubricación propia de la fase de excitación hasta la terminación de la actividad sexual.

Se puede acompañar de trastornos del deseo sexual así como de trastorno orgásmico femenino.

Poca o nula sensación subjetiva de placer sexual. Puede provocar dolor durante el coito, evitación sexual y problemas en la relación de pareja.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Menopausia, postmenopausia, vaginitis atrófica, diabetes, lubricación disminuida por efecto de antihipertensivos o antihistamínicos. Depresión mayor, TOC, TEPT.

B. TRASTORNO DE ERECCION DEL VARON

Incapacidad persistente o recurrente para iniciar o mantener una erección apropiada hasta el final del coito. Puede asociarse a deseo sexual hipoactivo y eyaculación precoz.

IMPOTENCIA DE CAUSA PSICOLOGICA (50%)

El componente emocional puede deberse a estrés, depresión, ansiedad, temor al fracaso, baja autoestima, temor a provocar embarazo, sentimientos de minusvalía, de culpa (infidelidad, divorcio, viudez), inhibición sexual (religión, ortodoxia familiar).

IMPOTENCIA ORGÁNICA (50%)

1. Disturbios Vasculares:

Disfunciones arteriales (14%) (Di Lorio 1995)

Alteraciones obstructivas, displásicas o iatrogénicas de las arterias hipogástricas, pudendas o peneanas (diabéticos y fumadores). 10% por escape o fuga venosa.

En el 23% coexisten los factores arteriales y venosos.

2. Disturbios endocrinos (6%)

Testosterona disminuida (hipogonadismo, compromiso del eje hipotálamo hipofisiario)

En alcohólicos, obesos y problemas tiroideos: Trastornos de la proteína transportadora de testosterona.

3.  Disturbios por traumas y cirugía (9%).

Próstata, tracto urinario.

4.  Enfermedad de Peyrone:

Substitución del tejido fibroelástico eréctil por placas de material hialino fibrótico, disminuyendo la capacidad de distensión de la túnica albugínea.

5. Inducida por drogas:

Antihipertensivos, antihistamínicos, diuréticos, antilipémicos. Opiáceos, cocaína, marihuana, etc.

Producen desequilibrio hormonal de la testosterona y la prolactina. Inhibición neurológica, disminución de flujo sanguíneo efectivo a nivel peneano.

CURSO

Los casos adquiridos remiten espontáneamente en un 15 a 30%. Los que nunca alcanzaron erección suficiente tendrán el problema crónicamente.

El impotente selectivo puede normalizarse con el cambio situacional, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Con enfermedades médicas que producen secundariamente impotencia: Diabetes, esclerosis múltiple, insuficiencia renal, neuropatía periférica, lesión medular, etc.

EXAMENES AUXILIARES:

Pletismografia peneana:

Se intenta medir la excitación sexual del individuo en respuesta a estímulos visuales y auditivos.

Los falsos positivos en ocasiones pueden ser atribuidos a manipulación de imágenes mentales

TRASTORNOS ORGASMICOS

A. TRASTORNOS ORGASMICO FEMENINO

Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo después de una fase de excitación normal.

En criterio clínico debe basarse en que la capacidad orgásmica es inferior a la correspondiente a la edad, la experiencia sexual y la estimulación sexual recibida.

CURSO

Después del aprendizaje de la respuesta orgásmica, este es poco probable que se pierda, a no ser por una pobre comunicación sexual, problemas de relación de pareja, acontecimientos traumáticos (violación), depresión, o enfermedad médica.

En la mayoría de casos este problema ha existido siempre.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Puede ser producido por enfermedades como lesión medular o consumo de sustancias (antidepresivos, benzodiacepinas, neurolépticos, antihipertensivos, opiáceos)

B. TRASTORNO ORGASMICO MASCULINO

Ausencia o retraso persistente o recurrente después de una fase de excitación normal.

Muchas veces consigue llegar a la eyaculación con estimulación manual u oral.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Hiperprolactinemia, lesiones medulares, neuropatía (Disminución de la sensibilidad cutánea del pene)

Debido a efectos fisiológicos del consumo de sustancias (alcohol, opiáceos, antihipertensivos, antidepresivos, neurolépticos, etc.)

EYACULACION PRECOZ

Aparición de un orgasmo y copulación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee.

La mayoría puede retrasar la eyaculación durante la masturbación. Produce serios problemas con la pareja, otros dudan en iniciar relaciones amorosas.

CURSO

Se observa en varones jóvenes y se inicia en las primeras relaciones. Se puede lograr coitos mas o menos prolongados con pareja antigua pero ante una nueva pareja se reactiva la eyaculación precoz.

Algunos logran el coito consumiendo alcohol, al no hacerlo se produce nuevamente la eyaculación precoz.

Puede presentarse asociada a la abstinencia de opiáceos.

TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR

DISPAREUNIA

La característica general consiste en dolor genital durante el coito. El dolor también puede aparecer antes o después de la relación sexual. Afecta tanto a varones como a mujeres.

Este trastorno provoca malestar en diverso grado y dificultad en las relaciones interpersonales.

Se evitan las relaciones sexuales y se limitan posibles nuevas relaciones

CURSO: Tiende a ser crónico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Con enfermedades médicas p. ej. Infecciones, tejido cicatrizal de la vagina, endometriosis o adherencias, atrofia vaginal post menopáusica, deprivación temporal de estrógenos durante la lactancia, infecciones del tracto urinario.

Puede ser producida por efecto de sustancias como la flufenacina, tioridacina y la amoxapina, las que pueden hacer que el orgasmo resulte doloroso.

No debe diagnosticarse dispareunia si esta causada únicamente por vaginismo o ausencia de lubricación

VAGINISMO

Se caracteriza por la contracción involuntaria de manera recurrente o persistente, de los músculos perineales del tercio externo de la vagina frente a la introducción del pene, los dedos, los tampones o los espéculos.

El deseo, placer, capacidad orgásmica parecen no estar afectados a no ser que se piense o se produzca la penetración.

El trastorno limita la actividad sexual y afecta las relaciones de pareja.

Se observa en mujeres jóvenes, en aquellas con actitud negativa hacia el sexo y en las que tienen historia de abusos o traumas sexuales.

CURSO: De inicio repentino se manifiesta durante los primeros intentos de penetración sexual o durante el primer examen ginecológico. El curso es generalmente crónico a menos que mejore con el tratamiento (vaginismo de toda la vida).

El vaginismo adquirido puede aparecer de improviso en respuesta a un trauma sexual o a una enfermedad médica.

PARAFILIAS

Se caracterizan por la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que en general se dirigen a:

A. Objetos no Humanos

B. El sufrimiento o humillación de uno mismo o de la pareja

C. Niños u otras personas que no consienten y que se presentan por un periodo de al menos 6 meses.

En unos casos los estímulos parafílicos son necesarios para provocar excitación; en otros casos sólo son necesarios episódicamente y la persona puede tener un funcionamiento sexual normal.  En general el irresistible acercamiento al estímulo parafilico puede tener resultados peligrosos para éste (como en el sadismo sexual o en la pedofilia). En otros casos puede conducir a autolesiones (masoquismo sexual).

SINTOMAS:

El estímulo preferido puede ser altamente específico. Muchas veces pueden escoger una profesión, un hobbie u ofrecerse como voluntarios para trabajar en oficios que les permiten estar en contacto con el estímulo deseado (p.ej. Trabajar con niños, conducir una ambulancia “sadismo sexual”, vender ropa interior o zapatos de mujer). Otras personas pueden selectivamente mirar, leer, comprar o coleccionar fotografías, películas, libros que contengan sus estímulos preferidos

PREVALENCIA

La proliferación de la pornografía puede llevarnos a inferir que la prevalencia de este trastorno en la población pueda ser elevado. En centros especializados se ven con mas frecuencia casos de pedofilia, voyeurismo y exhibicionismo. El masoquismo y el sadismo sexual se observan con menos frecuencia.

CURSO:

Si bien es cierto que las fantasías asociadas a las parafilias pueden iniciarse en la infancia y en la adolescencia temprana su desarrollo se define durante la adolescencia y la adultez joven. Las fantasías pueden durar toda la vida y son recurrentes. Disminuyen a menudo con el paso de los años

EXHIBICIONISMO

Consiste en la exhibición de los propios genitales a una persona extraña, algunas veces el individuo se masturba durante la exposición.

Generalmente no existe ningún intento de actividad sexual posterior con la persona extraña. A veces el paciente es consciente del deseo de sorprender o asustar al observador con la fantasía de que éste se excitará sexualmente.

Se inicia antes de los 18 años y casi no se presenta después de los 40.

FETICHISMO

Consiste en el uso de objetos no animados (fetiches: sostenes, ropa interior femenina, medias, zapatos, botas, etc.).

El fetichista se masturba mientras sostiene, acaricia o huele el objeto fetiche o bien le puede pedir a su compañero sexual que se lo ponga durante las relaciones. En ausencia del fetiche puede producirse disminución de la erección en el varón

FROTEURISMO

Implica el contacto y el roce con una persona en contra de su voluntad. Generalmente se produce en lugares muy concurridos, donde es más fácil escapar de la detención.

El individuo presiona sus genitales contra las nalgas de la víctima o intenta tocar con las manos los genitales o los senos. Mientras lo hace imagina que esta viviendo una verdadera relación con la víctima.

Se inicia en la adolescencia y casi desaparece después de los 25 años.

PEDOFILIA

Se refiere a actividades sexuales con niños pre-púberes (de 13 o menos años de edad).

El paciente debe tener 16 años o más y ha de ser por lo menos 5 años mayor que el niño. La atracción hacia las niñas es mayor que hacia los niños y más entre 8 a 10 años.

La actividad realizada frente al niño va desde desnudarlos, observarlos, exponerse frente a ellos, masturbarse en su presencia o acariciarlos y tocarlos suavemente.

Otros, efectúan felaciones o cunnilingus, o penetran la vagina, la boca, el ano del niño con sus dedos, objetos sexuales o el pene. Para conseguir este fin puede ejercer diversos grados de presión.

Las actividades pueden estar limitadas a sus propios hijos, familiares, ahijados. Algunos amenazan a los niños para impedir que hablen, algunos pueden llegar a casarse con una mujer que tenga un niño atractivo o adoptar niños o raptarlos.

MASOQUISMO SEXUAL

Consiste en el acto de ser humillado, golpeado, atado o cualquier otro tipo de sufrimiento. Algunos evocan fantasías masoquistas durante las relaciones sexuales o la masturbación, pero no las llevan a cabo (p.ej. Ser violado, estar atado y obligado a servir a los demás).

Otras personas realizan sus fantasías atándose ellos mismos, pinchándose con agujas, administrándose descargas eléctricas o auto lesiones. Los actos realizados con la pareja pueden incluir sumisión física, vendaje en los ojos (sumisión sensorial), apaleamiento, latigazos, golpes, cortes, pinchazos, perforaciones y humillaciones (p.ej. Ser orinado o defecado).

 “HIPOXIFILIA”Es excitación sexual por privación de oxigeno.

SADISMO SEXUAL

Consiste en fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos en los que el sufrimiento psicológico o físico de la víctima es sexualmente excitante para el individuo.

Otros evocan durante la actividad sexual fantasías sádicas sin llevarlas acabo.

La víctima puede ser una masoquista sexual que consiente sufrir el dolor con la humillación.

Si el trastorno es grave y esta asociado a personalidad antisocial este puede lesionar gravemente o matar a sus víctimas.

FETICHISMO TRANSVESTISTA

Consiste en vestirse con ropas del otro sexo, y cuando lo ha hecho se masturba y se imagina que es al mismo tiempo el sujeto masculino y el objeto femenino de su fantasía sexual.

A sido descrito solo en varones heterosexuales.

Algunos pueden llevar ropa interior femenina; otros visten completamente como una mujer y llevan maquillaje.

Fuera de la situación de transvestismo el individuo tiene un aspecto completamente masculino.

La preferencia básica es heterosexual, aunque en ocasiones han realizado actos homosexuales.

Con disforia sexual: Si el individuo presenta malestar persistente con su rol o identidad sexual.

VOYEURISMO

Consiste en observar ocultamente por lo general a personas desconocidas, desnudas, desnudándose o en plena actividad sexual.

El propósito es obtener excitación sexual y por lo general no se busca ninguna relación sexual con la persona observada.

OTRAS PARAFILIAS:

1. Escatología telefónica (llamadas obscenas)

2. Necrofilia (cadáveres)

3. Parcialismo (atención centrada exclusivamente en una parte del cuerpo)

4. Zoofilia (animales)

5. Coprofilia (heces)

6. Clismafilia (enemas)

7. Urofilia (orina)

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

En este trastorno debe haber pruebas de que el individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el otro sexo, lo cual significa el deseo de ser, o la insistencia en que uno es, del otro sexo. Además el individuo experimenta malestar persistente por el sexo asignado.

Para realizar el diagnostico deben existir pruebas de malestar clínicamente significativo o deterioro social y/o laboral.

En los niños puede manifestarse por una marcada preocupación por las actividades femeninas tradicionales, rechazan su pene y aseguran que crecerán para ser una mujer.

Las niñas rechazan los intentos paternos de ponerles ropa femenina. Prefieren la ropa de niño y el pelo corto, comparten juegos y deportes con niños.

Los adultos con este trastorno muestran deseos de vivir como miembros del otro sexo, adquirir ese aspecto físico mediante tratamiento hormonal o quirúrgico