ANTIDEPRESIVOS Y FUNCION SEXUAL2

Una aproximación al estudio de la neurofisiología sexual desde una perspectiva psicofarmacológica

Dr. Hugo Chávez Ortiz[1]

Antes de hablar sobre la acción de los antidepresivos en la función sexual debemos recordar algunas pautas neurofisiológicas.

La evaluación de la función sexual se ha hecho a través de varias escalas:

Instrumentos de Evaluación de la Función Sexual

The Arizona Sexual Experience Scale (ASEX) ( PIAZZA LA et al, 1997: Mc Gahuey CA et al, 1997), con la cual hemos tenido más experiencia.

The Brief Sexual Function Questionnaire (BSFQ)

REYNOLDS CD et al, 1993, también de utilización frecuente

Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ)

Ref.: CLAYTON AH, Mc GARVEY EL, CLAVET GJ, PIAZZA L, 1997; CLAYTON AH, OWENS JE, Mc GARVEY, 1995

The Derogatis Sexual Function Inventory

Derogatis LR & MELISARATOS N, 1979

FACTORES REGULADORES DEL DESEO SEXUAL

· En el hombre:

– Andrógenos, especialmente la testosterona, esteroides gonadales y hormonas polipéptidas.

· En la mujer: Parece que hay cierta relación con las fases del ciclo menstrual.

– Hormonas reproductivas, siendo la fase del estradiol la más propicia para las relaciones sexuales (el pico en la mitad del ciclo y los días anteriores a la regla).

– Testosterona, podría tener relación con el impulso sexual.

Modulan el estilo de vida sexual dela pareja, por ejemplo:

· Conceptos, creencias, formación, experiencia, factores culturales, etc.

- Tiene acción mixta, aunque generalmente se le considera de acción inhibitoria, siendo el trastorno más frecuente la anorgasmia.

- Promueve la saciedad y la refractariedad (periodo de resolución) en el hombre.

- Motiva y facilita la cópula, a través de la estimulación del receptor 5-HT_1A

- Acorta o alarga la latencia eyaculatoria (Dosis dependiente).

- No hay evidencia de que participe en la erección, salvo cierto antagonismo con la dopamina.

· Motiva y facilita la cópula.

· Aumenta la sensibilidad peniana.

· Inhibe las señales inhibitorias descendentes a la médula sacra.

· Baja el umbral eyaculatorio.

INTERACCION ENTRE NEURONAS SEROTONERGICAS Y DOPAMINERGICAS

La serotonina y la dopamina están estrechamente relacionadas, en estado normal hay un equilibrio entre los dos neurotransmisores excitatorio (DA) e inhibitorio (5-HT) de la función sexual normal. Cuando aumenta la serotonina, disminuye la dopamina y produce disminución de libido y placer.

- Efectos variables a nivel central y periférico dependiendo de los receptores (alfa1 alfa2).

· A nivel central: favorece la motivación sexual, potenciado por la dopamina.

· A nivel periférico:

– Favorece la erección: activación alfa-adrenérgica y beta-adrenérgica.

– A través de su sinergismo con el péptido vasoactivo intestinal (VIP).

– Promueve la detumescencia peniana post-coital (acción alfa₂).

– Facilita la eyaculación (acción alfa1) en sinergismo con la Acetil colina.

ACETILCOLINA

· Favorece la erección y la eyaculación, a nivel periférico de la médula sacra en adelante.

· Contribuye al balance NA/Ach para una normal función sexual.

GABA

· Tiene una función predominantemente inhibitoria.

· No se conocen otras funciones.

OPIACEOS (Endógenos) Tienen acciones diversas, todavía no está bien estudiado, por ejemplo:

· Agonistas: Inhiben la cópula y los reflejos penianos.

· Antagonistas: Efectos mixtos.

· Promueven la conducta copulatoria y las respuestas genitales.

· Facilita las respuestas penianas fuera de la cópula.

· Puede contribuir a la refractariedad post-eyaculatoria.

PROLACTINA

· En exposición prolongada puede inhibir la conducta sexual por su antagonismo con la testosterona, además de inhibir las respuestas penianas.

CONCOMITANCIA DE DISFUNCIÓN SEXUAL EN PSIQUIATRIA

· Problemas sexuales y maritales: 25%.

(SWAN & WILSON, 1979).

· Pacientes afectivos severos: 36%.

· Pacientes esquizofrénicos: 49%.

· Pacientes dermatológicos: 13% (Especialmente psoriasis).

(KOCKOTT & PFEIFER, 1996).

· Diagnóstico dual: psiquiátrico y de disfunción sexual: hombres 30%, mujeres 31%.

· Disfunción sexual primaria con enfermedad afectiva: hombres 16% mujeres 30%.

(FAGAN, SCHMIDT, WISE et al, 1988).

· Pérdida de todo interés en general y del sexual en particular.

· Mengua en tono vital (astenia, pérdida de peso, insomnio, etc.).

· Anhedonia, mengua de la capacidad de goce.

· Baja autoestima, ideas de minusvalía, etc.

· Irritabilidad, malhumor.

· Retraimiento, evitamiento de la relación social.

· Aumento del deseo sexual (raramente se presenta en depresiones con gran componente de ansiedad).

Disfunción sexual en la depresión (%):

(Mathew y Wienman - 1982)

Deprimidos Grupo Control

· Disfunción eréctil 35 0

· Eyaculación precoz 38 0

· Eyaculación retardada 47 6

EFECTOS COLATERALES POTENCIALES EN LA ESFERA SEXUAL POR ACCION MEDICAMENTOSA

Es importante recalcar que dichos efectos no se producen necesariamente en todos los casos con el uso de estos fármacos.

COMUNES (Con todos los agentes)

· Mengua de la libido.

· Mengua de la excitación sexual (erección en el hombre y lubricación en la mujer).

– Disfunción eréctil.

· Disfunción orgásmica o eyaculatoria.

· Eyaculación retardada.

· Anorgasmia (con disfunción eyaculatoria en el hombre).

RAROS

· Priapismo (primariamente con neurolépticos y trazodona).

· Eyaculación dolorosa (con los ADTs), puede haber un fuerte sincronismo entre los músculos lisos que producen la eyaculación del semen.

· Anestesia peniana (con Fluoxetina), muy raro, sólo 1 caso descrito.

· Aumento de la libido (con Trazodona), particularmente en la mujer, con algunos casos de erección clitorídea, con orgasmos repetidos e intensos (este efecto se también con la clomipramina pero muy raramente.

· Orgasmo espontáneo y bostezos (Con Fluoxetina y Clomipramina)

Fármacos informados sobre disminución de la libido

Neurolépticos, ansiolíticos, antidepresivos (ADT, IMAO), inhibidores de anhidrasa carbónica, hipolipemiantes (clorfibrato), antiarrítmicos (digoxina).

Fármacos informados sobre dificultades en la excitación sexual

Antidepresivos (ADT, IMAO) fundamentalmente, ansiolíticos, neurolépticos, estabilizadores del humor, hipotensores, hipolipemiantes (clorfibrato), antiarrítmicos (digoxina).

Fármacos informados sobre trastornos orgásmicos

Antidepresivos (ISRS, ADT,IMAO), ansiolíticos, neurolépticos, antiinflamatorios (naproxeno).

Presentación de Disfunción Sexual:

“Central”

· Disminución de libido (deseo sexual) DA, NA.

· Disminución de placer.

“Periférico”: Controlados por la médula sacra, pero también con impulso central.

· Trastornos de eyaculación.

· Trastornos del orgasmo.

· Trastornos de la erección.

Actitud acerca del sexo en la población general y pacientes deprimidos (GB- Mori Health Research Unit, 1995; Baldwin and Thomas-1996)

Efectos de los antidepresivos sobre la función sexual

Excitación sexual (erección) ADT (Clomipramina), IMAO (Fenelzina), ISRS (paroxetina)

Agente Efectos

Fluoxetina-Clomipramina Anestesia peneana, bostezos, erección clitorídea con orgasmos múltiples espontáneos

Estrategias Generales de Manejo de la Disfunción Sexual

I. TRATAMIENTO DE AUMENTACION (ADICION); Se añade al antidepresivo otro fármaco que corrija la disfunción sexual. Por ejemplo:

· Buenos resultados: 38%, 75-150mg 1 ó 2 horas antes de la cópula.

· Mejores resultados: 28% adicional con 75mg 3v/d

· En mujeres: Añadiéndolo a la fluoxetina o a la paroxetina

· Efectos colaterales: ansiedad, tremor (15%)

· Interacciones: Con la fluoxetina y paroxetina :Toxicidad (Inhibición del CYP 2D6 y del CYP3A4)

2.- Agonistas dopaminérgicos:

· Psicoestimulantes

– D-anfetamina: 5mg antes de la cópula

– Metilfenidato: 5-25 mg antes de la cópula

· Acciones:

– Revierte la anorgasmia por ISRS (ventana terapéutica) a bajas dosis, a altas dosis pierden el efecto

– Bajan el umbral orgásmico (pueden acelerar la eyaculación y el orgasmo)

– Aumentan la libido y la excitación

– Potencian los ADTs y los ISRS

· Pemolina : Poca experiencia en este uso.

· Bromocriptina: Se ha usado en algunos casos

· Acciones:

– Revierte la disfunción sexual: 58% BUS vs 38% Placebo; mayor efecto en mujeres

– Dosis: 5-20mg 3v/d o “as needed”

– La activación del 5-HT_1A acorta la latencia eyaculatoria

– Su metabolito l-pirimidinilpiperazina (l-PP) es antagonista alfa2-adrenérgico (Interacciones con fluoxetina y paroxetina)

CIPROHEPTADINA Muchos efectos colaterales

· Antiserotonérgico, inhibe el 5-HT₂

· Dosis: de 4 a 16mg/día

· Efectos colaterales: sedación y fatiga (antihistamínico potente)

· Antagonista el efecto antidepresivo (ADTs, ISRS)

· Antagonista: alfa₂-adrenérgico

· Dosis: 5.4mg/d - 16.2mg antes de la cópula

· Eficacia: 70%. Bien tolerada, no se presentan los síntomas simpáticomiméticos clásicos.

· Antagonista 5-HT_2A/2C. 5-HT₃ y alfa₂-adrenérgico, no afecta el 5-HT1A (excitatorio)

· Favorecen el orgasmo

· Dosis: 15mg Mianserina o Mirtazapina 30mg a la hora de acostarse

· Efecto colateral: sedación, síntomas muscarínicos

· Antagonista 5-HT₂

· Estimula la libido. Dosis: 100-150mg antes.

· Dosis: 150mg (no menos) 1 h. Antes.

· Antagonista 5-HT₃

· Estimula la libido y favorece el orgasmo.

· Dosis: 1mg 1 h. Antes de la cópula.

EXTRACTO DE GINKGO BILOBA (?)

NO existe experiencia de uso en nuestro medio.

SILDENAFIL

· Inhibe el complejo enzimático o GMP-PDE5, el cual cataliza al óxido nítrico.

· Acciones: Favorece la erección y toda la función sexual.

· Eficacia: 69%.

· Tolerancia: muy buena.

· Dosis: 50mg q.d. X 4 semanas (Fava y Rosen) ó 50mg antes de la cópula.

6.- ANTICOLINERGICOS

NEOSTIGMINA Y BETANECOL

· Estimulan la libido y favorecen el orgasmo.

· Dosis: Neostigmina 30mg/d; Betanecol: 30-100mg/d ó 10-40 antes.

Efectos colaterales: diarrea, calambres, diaforesis.

II. TRATAMIENTO DE SUSTITUCION, se sustituye un antidepresivo por otro, no es muy recomendable por probable alteración de la eficacia antidepresiva.

SUSTITUCIONES MEDICAMENTOSAS EFICACES INFORMADAS:

· Desipramina por Imipramina y Clomipramina.

· Imipramina por Amoxapina.

· Nortriptylina por Imipramina.

· Doxepina y Bupropion por varios antidepresivos.

· Nefazodona por Sertralina.

· ¿Sustituir un antidepresivo por otro de la misma clase o de otra clase?.

BUPROPION POR FLUOXETINA: (Ref.: Walker PW et al, 1993)

· Eficacia: 94% de recuperación total o parcial.

· Tolerancia: Buena.

BUPROPION POR SERTRALINA:

· Comunicación personal en prensa, se reporta buena aceptación.

MOCLOBEMIDA POR FLUOXETINA: (Ref: RAJAMANNAR R, 1999)

· Eficacia: 100% (4/4 casos).

· Tolerancia: Muy buena.

MIRTAZAPINA POR UN ISRS:

· Eficacia: 60% (promedio).

· Tolerancia: 30% (promedio).

Cambio de un ISRS a Mirtazapina (Porcentaje de pacientes mejorados luego de 6 semanas) Gelenberg 1997.

Se evidencia mejoría de manera paralela en ambos sexos (puntuación ASEX), tanto varones como en mujeres (se reporta que la disfunción sexual es mayor en mujeres con el uso de ISRS según Gelenberg). Otros trabajos muestran mejoría diversa en 6 semanas en las áreas de interés sexual, excitación, lubricación y/o erección, orgasmo (Gelenberg 1997; Harmsen y col. 2000).

REBOXETINA POR SERTRALINA:

· Mejoría total (100%).

· Buena tolerancia.

· Ref.: Observación personal.

III. “HOLIDAYS” DE FÁRMACOS: Días de suspensión de fármacos, para evitar el efecto disfuncional, no es recomendable por la interrupción del efecto antidepresivo deseado, pocos casos reportados de eficacia.

Casos informados de eficacia

ROTHCHILD AJ, Am J Psychiatry, 152: 1514-1516, 1995

· “Holidays”: Viernes y Sábados.

· Resultados: 50% mejoría significativa en la mitad del período de fin de semana en Paroxetina o Sertralina. Nulos en Fluoxetina (30 casos en total) por vida media larga.

NEMETH A et al, Am J Psychiatry, 153:1365, 1996

· Dosis habitual: Fluvoxamina: 300mg/día.

· “Holidays”: Viernes y Sábados: 100mg/día.

· Resultados: Completa resolución de la anorgasmia (1 caso de disfunción masculina con síntomas obsesivos).

Efectos Benéficos de los antidepresivos sobre la Función Sexual: Datos discutibles y esporádicos en la literatura médica.

EYACULACION PRECOZ

· WEINHARDT W, KROPMAN RF, VERMEIJ P, Drug Saf, 20: 133-146, 1999

· ALTHOF SE, CLINICAL SEXUALITY en The Psychiatric Clinics of North America, 1995

MENGUA DE LA ERECCION Y EYACULACION PRECOZ: Parejas de homosexuales

· POWER-SMITH P, Brit J Psychiatry, 164: 249-250, 1997

MENGUA DE LA LIBIDO Y DE LA ERECCION: Bupropion (2 casos en diabéticos)

· GARDNER EA & JOHNSTON JA, J Clin Psychopharmacol, 5: 24-29, 1985

“NUEVOS AFRODISIACOS”

· ROSEN RC & ASHTON AK, Arch Sex Behav, 22: 521-543

- Función sexual ha sido históricamente mal explorada (recato, pudor), lo que dificulta la verdadera valoración de los efectos farmacológicos de los antidepresivos

- Con el advenimiento de los ISRS los casos de disfunción sexual (especialmente en la eyaculación y orgasmo) se hicieron más notorios.

- La evaluación de la función sexual debe ser valorada adecuadamente mediante las distintas escalas mencionadas (ASEX).

- El tratamiento de las disfunciones sexuales debe ser individualizado por la gran variabilidad de presentación y decidir entre la opción más adecuada para cada caso (adición, sustitución o suspensión temporal).

- Recordar siempre que los efectos son potenciales (particularmente con los ISRS) y no se presentan en todos los casos.

[1] Doctor en Medicina. Ex docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Vicepresidente de la

Asociación Psiquiátrica Peruana. Secretario General de APAL

2 Compendio realizado por el Dr. Favio Vega