DISFUNCIONES SEXUALES EN UROLOGÍA2

 Dr. Alberto Tejada Noriega [1]

No es lo mismo tener trastornos de erección, trastornos de la eyaculación, trastornos de la satisfacción o trastornos del deseo.

La disfunción sexual eréctil (DSE) se define como la incapacidad para alcanzar o mantener una rigidez peniana que permita tener una relación sexual satisfactoria, entendiéndose que esta función fisiológica es indispensable para iniciar la vida sexual.

Se ha hecho estudios en Massachussets, en el año 1994, cuyos reportes muestran que más de la mitad de los hombres mayores de 40 años presentan disfunción sexual eréctil. Sin embargo,  estos son datos que requieren un análisis posterior; dado que la muestra incluye a un 5% de  40 años y más de 30 % a los de 65 años.

En el Perú hay más de 4 millones de hombres mayores de 40 años con DSE y se estima que unos 2 millones más son hombres susceptibles a la falta de erección.

La DSE tiene un impacto psicoemocional muy importante ya que cuando se presenta origina sentimientos de frustración, de vergüenza, de alejamiento y confina al hombre a un drama que no puede sobrellevar solo; de ahí que se venda sexo a través de los medios de comunicación como los diarios, la televisión e internet, entre otros.

La DSE es un tema de pareja. Cuando se presentan los problemas de erección en el varón, éste corta la comunicación al no admitir su condición, y es la mujer la que se siente aludida interpretando este alejamiento de su pareja como una reducción del amor; porque la mujer adiciona muchos sentimientos a su respuesta sexual, de una manera diferente a la del hombre.  Hasta un 40% de mujeres de hombres impotentes desarrollan neurosis depresiva y, en la comunidad europea, hasta un 35%, según estudios realizados en Polonia.

También son importantes los trastornos sexuales que se pueden presentar como la dispareunia, la anorgasmia y la incontinencia por flacidez de los músculos del piso pélvico en la mujer y que dificultan una relación sexual satisfactoria.

A pesar que el problema es mayormente del hombre, tiene una gran implicancia en la mujer.

Es un tema multifactorial, ya sea orgánico o funcional, ya que el 100% de hombres con problemas de erección tienen problemas emocionales.

Muchos problemas médicos no descubiertos tienen como síntomas a la DSE. Alrededor de un 12% de pacientes que vienen a la consulta externa con problemas de disfunción sexual son diabéticos tipo II no diagnosticados; así mismo muchos pacientes con cardiopatía hipertensiva con uso de fármacos tienen DSE. Por otro lado, es de esperar que en un hombre adulto mayor se pierda la rigidez y la sensibilidad disminuya.

Durante la década pasada fue muy popular la cirugía, que consistía en el reemplazo de los cuerpos cavernosos por cilindros simples e inflables que están actualmente confinados a un tratamiento de tercer orden. Igualmente la cirugía de by pass que está confinada al hombre joven cuando tiene una lesión circunscrita en la arteria pudenda, ya sea por caídas en horcajadas o por lesiones durante la práctica de ciclismo, pero no así en adultos donde la esclerosis no facilita el buen flujo en la arteria pudenda.

Cabe resaltar que los varones tienen de 3 a 5 erecciones durante la noche, que constituye el 20% del sueño y que es un reflejo mesencefálico indispensable para mantener la salud de la erección. También se aprecian trastornos de eyaculación que inciden en la calidad de la erección, como la eyaculación retrograda que mal orientada puede afectar la erección o en el paciente con insuficiencia prostática ya que hay deficiencias en la eyaculación, o problemas inflamatorios a nivel de esta glándula y que incluye un 30% de disfunción sexual. Más del 50% de los hombres mayores de 60 años tienen hipertrofia prostática  que va paralela a la DSE, pero no hay una relación de causa – efecto.

La evaluación clínica en todos estos casos es indispensable, ya sea la evaluación de la glicemia y de los lípidos, en la medida que llegan a la consulta un 25% de pacientes con trastornos de lípidos que presentan DSE.  La deficiencia de andrógenos es importante ya que en el adulto mayor produce deterioro de la capacidad de erección.

El pene, desde el punto de vista sexual, es un órgano con alta influencia cardiovascular ya que es un órgano con flujo independiente.

El uso de antihipertensivos como los beta-bloqueadores o los antiandrógenos como el finasteride, usado para la caída del cabello, pueden interferir también en la erección.

Un tercer tema de interés es la búsqueda de la calidad de vida. En el Perú hay un millón de mujeres con problemas de incontinencia urinaria,  que las mujeres la aceptan como natural, prefiriendo usar paños en lugar de corregir el problema demostrando, entre otras cosas, que el ciudadano peruano no aspira a la calidad de vida. Incluso las personas con problemas de disfunción eréctil demoran hasta tres años en llegar a la consulta, y es que el paciente piensa que su problema no tiene solución y el médico no indaga más sobre este tema con la creencia que invade una privacidad a la cual él no tiene derecho.

Últimamente se habla de la genoterapia, que consiste en inyectar plasma o adenovirus dentro de la matriz del cuerpo cavernoso para recambiar el factor de ADN y remodelar la matriz del cuerpo cavernoso para alcanzar un mejor desempeño.

Otra técnica es la estimulación electromagnética que es usada en la incontinencia y en ciertos trastornos venosos, que hace que los músculos que han perdido tono vuelvan a reconstituirse y mejora la disposición para una mejor erección.

Existen también tratamientos con Yohinbina y Trazodona; así como las hormonas que aunque mejoran el deseo son indispensables para que funcione la óxido sintetasa, pero no son la solución al problema y hasta pueden generar un efecto peligroso.

Entre los medicamentos que causaron sensación en los años 90 está el sildenafil; que, además, ha causado un adicional impacto de temor vinculado a que puede originar infarto de miocardio .

Este medicamento tiene excelentes resultados en hombres menores de 44 años; tal es así que los hombres que actualmente usan sildenafil son hombres sanos, y lo hacen para optimizar su desempeño sexual ya que mejora la respuesta de erección, versus pacientes adultos que no logran una respuesta tan buena como los hombres jóvenes por la esclerosis presente.

En cuatro países de la zona sur se ha visto que hay hasta un 77% de relaciones mejoradas versus 34% con el uso del placebo.

La contraindicación absoluta es el uso concomitante con nitritos y/o la condición del paciente ya que produce una vasodilatación que, al ser potenciada con los nitritos, tiene un efecto perjudicial.

Según la Medicina Británica, se ha visto que el sildenafil tiene beneficios como no cambiar el gasto cardiaco, no modifica la frecuencia cardiaca, aumenta el flujo en pacientes con hipertensión pulmonar severa, carece de efectos inotrópicos, estabiliza el endotelio, contrarresta la remodelación arteriolar en el hipertenso, tiene acción anticoagulante, mejora la precarga en el hipertenso pulmonar. También se usa en la disfunción sexual femenina ya que mejora la lubricación, engruesa el endometrio y puede mejorar las condiciones de fertilidad, aunque esto último no está ampliamente demostrado.

Su eficacia es mejor en las tomas sucesivas y su efecto se da entre los 12 y 30 minutos.

Hay una segunda generación de inhibidores de la fosfodiesterasa como el Pardenafil que actúa en el mismo nivel del sildenafil, pero se le promociona como más selectivo ya que actúa a nivel de la FD5 y FD6 y tiene un tiempo de vida media de 5 a 6 horas. Produce una clara vasodilatación que se prolonga todo el tiempo que dura el efecto del fármaco y puede ser de hasta 12 horas. Se ha visto que los pacientes diabéticos no responden tan bien. Las contraindicaciones relativas son el priapismo o una hepatopatía severa. Tiene interacción con algunos antirretrovirales y tampoco debe usarse dosis repetidas antes que finalice el efecto del fármaco.

Otro fármaco de segunda generación de acción central que mejora la actividad sexual es la apomorfina; que actúa en el núcleo paraventricular del hipotálamo, y actúa en la primera fase de activación. Inicialmente a dosis de 6 mg. causaba náuseas en los pacientes y, por ello, la dosis se ha ido reduciendo hasta 2 - 3 mg. y tiene una eficacia global del 56% versus placebo.  Como es un fármaco de acción central puede ser usado en pacientes cardiovasculares, pero no se recomienda el uso combinado con antipsicóticos, antiparkisonianos y sedantes.

Otro medicamento es el cavernet que es una droga más activa que el sildenafil y la apomorfina de acción local, que consiste en aplicarse inyectables en el pene. Lamentablemente no muchos hombres están dispuestos a hacerlo.

Como se dijo anteriormente la cirugía es una alternativa de tercera línea, especialmente para hombres jóvenes, y últimamente las prostaglandinas tópicas como el Alprox y el topicland que son facilitadores de la erección que utilizados tópicamente mejoran hasta un 40% la erección. Un inconveniente es cierto rubor de la piel en el lugar de la administración.

Como se puede apreciar hay muchas alternativas distintas que hacen que las perspectivas en esta área sean esperanzadoras, pero lo importante es conversar más abiertamente del tema porque tenemos un compromiso con la educación, y debemos desmitificar los prejuicios relacionados con este tema. Deseamos mejorar la autoestima en la persona que padece este problema y mejorar su calidad de vida; no sólo darle años a la vida sino vida a los años.