LOS ESCENARIOS TERAPÉUTICOS EN LA RELACION MADRE-NIÑO

Carlos Núñez Chávez[1]

Sobre la base de la experiencia personal, se hace referencia a los diversos y complejos elementos que entran en juego en las interacciones del subsistema  padres-hijos, en el marco de un contexto psicoterapéutico. Esta perspectiva se apoya en la Teoría de los Sistemas pero, al mismo tiempo, se nutre del pensamiento y obra de Daniel Stern.

El proceso de reflexión se complementa con la inclusión de dos casos clínicos que, en lo fundamental, se centran en dos aspectos:  1) las interacciones madre-hijo como “puerta de entrada”, y 2) la representación de la madre gestante como “puerta de entrada”.

Es importante señalar que, en la medida de lo posible, se ha tratado de abordar el tema desde la perspectiva del niño y no necesariamente a partir de una óptica adulta, la mayoría de veces sesgada.

Based on personal experience, we refer to complex elements that interact in parents-children subsystem, inside a psychotherapeutic context. This perspective supports on systemic theory but also on Daniel Stern’s thought and work.

We include two clinical reports to enhance the reflection process centred on two aspects: 1) mother-child interactions as “gateway”, and  2) the pregnant mother presentation as “gateway”.

We have tried to broach  this subject from child’s perspective and not from an adult point of view, which is slanted most of times.

“Yo antes dibujaba como Rafael, pero me llevó una vida
entera aprender a dibujar como un niño”

Picasso

 Después de haber transitado durante años por diversos escenarios, compartiendo roles con padres e hijos que presentaban dificultades en sus relaciones tempranas,  quiero plantear algunas inquietudes  y reflexiones sobre estos encuentros.

De estos escenarios singulares, Daniel Stern,  en su libro “La constelación familiar”, hace una recopilación y análisis de los distintos modelos de  intervención psicoterapéutica. Al respecto, sostiene que la diferencia entre los modelos citados corresponde a la puerta de entrada y procedimientos utilizados, más no a sus repercusiones y resultados obtenidos. Para el autor, la semejanza de los resultados logrados se debería a la interdependencia entre los elementos que intervienen.

Cramer (1990) realizó un estudio comparativo de dos enfoques teóricos diferentes, uno de orientación psicoanalítica que utilizó la psicoterapia breve madre-bebe y, el otro, de orientación conductual referido a las conductas  interactivas. El primero estaba dirigido a modificar las representaciones maternas mientras el segundo apuntó a las conductas manifiestas. Los resultados de los dos modelos propuestos fueron similares; en ambos enfoques se lograron cambios tanto en las representaciones como en la conducta, a pesar de estar teóricamente diseñados para actuar sólo a un nivel.

La modalidad de intervención que se ha utilizado en estos encuentros, se apoya en la epistemología sistémica aplicada al sub-sistema padres-hijos pequeños (Fivas-Depeusinge, 1987). Teóricamente, hay una posición equidistante con relación a los enfoques antes mencionados pero, a la vez, cercana al principio de la interdependencia de los elementos del sistema señalado por Stern. Esta perspectiva, lleva a centrar nuestras observaciones y modalidades de intervención en los procesos interactivos de la familia, sin  excluir al individuo  entendido como un sistema de síntesis capaz de  interpretar y representa su mundo relacional. Esto último, corresponde a una propuesta que busca compaginar posiciones  inicialmente contrapuestas, aproximando en terapia lo  relacional a lo individual.

 En esta concepción, considerar lo individual como un sistema  permite reconocer y evaluar lo que puede estar sucediendo  en  las llamadas “representaciones mentales”  o la antigua “caja negra” de los  primeros teóricos sistémicos. Maturana y Varela (1985),  al considerar lo individual como un sistema autopoietico, le dan a cada cual una capacidad autogeneradora que le permite construir sus representaciones mentales y, a la vez, una propiedad autoreflexiva que hace posible aproximarse a lo que los otros piensan. A partir de estos procesos recursivos, las representaciones de los otros pueden hacerse “visibles”, elaborando diversas estrategias,  como las “imágenes metafóricas” en nuestro caso.

En terapia, el terapeuta debe tener en cuenta el concepto de “interacción no instructiva” propuesto por Maturana y Varela (1984), en el cual se afirma que el sistema responde a las perturbaciones introducidas por el terapeuta de una forma coherente con sus estructuras. En consecuencia, sus respuestas no se puede predecir ni determinar, aunque sí es posible suponerlas a través de  la propiedad  autogeneradora y autoreflexiva de cada uno de los elementos que participan.

En la practica el terapeuta es como un director de escena que, apoyándose en sus teorías y su creatividad, propone diversas alternativas que permiten crear un contexto relacional con los participantes, quienes –después de encontrarle sentido o no –la  aceptarán parcial o totalmente, o la rechazarán. 

Además del enfoque teórico, este tipo de escenarios tiene otras características peculiares, como el momento  evolutivo en el cual se encuentra uno de los participantes (el niño pequeño), quien sin un lenguaje verbal suficiente, obliga al terapeuta a recurrir a otros códigos de comunicación. Picasso, refiriéndose  a lo esquivo que resulta penetrar en el mundo de los niños y representarlo, decía “Yo antes dibujaba como Rafael, pero me llevó la vida entera aprender a dibujar como un niño”. Tal vez estas  dificultades son similares a las que encuentra el terapeuta, cuando pretende dar significado a las expresiones de los niños a través de una lógica lineal causa-efecto. En estas circunstancias, la madre es el mejor referente que permite –a través de la comunicación circular  con su hijo –encontrar el real significado de las cosas, en un proceso de a dos,  y donde cada cual  forma un todo interactivo observable.

Además, otra de las características que le da singularidad a estos encuentros es la manera asimetrica como se define la relación  frente a una demanda de atención negociada entre adultos. En la practica clínica, se suele enfrentar la asimetría terapeuta-padre  y adulto-niño, construyendo un marco de referencia físico que permita crear escenarios donde se organiza el tiempo y el espacio en estructuras observables y donde, además, el terapeuta participa activamente como un elemento del sistema, dispuesto a preguntar más que a dar respuestas.

En esta asimetría natural e irrenunciable, el terapeuta también debe, a nivel del continente, hacer sentir al niño que nuestro adulto será capaz de contenerlo y, a nivel  del contenido, ese mismo adulto será capaz de alentar comportamientos espontáneos y creativos de aceptación mutua. Portelance (1998), señala dos actitudes distintas pero complementarias en toda relación de ayuda, y que ella define como “una parte no directiva en el contenido y otra directiva en el continente”. La primera responde a la necesidad  de aceptación del otro, en tanto la segunda tiene que ver con la necesidad de seguridad y contención.

Después de mostrar muy someramente cómo se comparte este mundo de encuentros terapéuticos, se proponen dos escenarios diferentes, con puertas de entrada y modalidades de intervención adecuadas a cada una de ellas e ilustradas con casos clínicos.

1.-  Las interacciones madre-hijo como “puerta de entrada”

Para Daniel Stern, la “puerta de entrada” “es el lugar por donde, o el elemento a través del cual, se entra en el método clínico”, y es a partir de estas puertas que el sistema de ayuda accede al sistema  madre-niño y logra provocar cambios en la conducta o representaciones de sus elementos, o en las  interacciones.

En nuestro enfoque, el objetivo teórico es el sistema y el concepto “puerta de entrada” nos sirve de referencia para entrar  al sistema. Ya dentro de él, nuestra actividad estará centrada tanto en la estructura del sistema como en las interacciones que se dan entre sus miembros. Se intenta perturbar las estructuras creando un escenario alternativo, con escenas provocadoras que promuevan nuevas secuencias y nuevas maneras de  definir la relación entre ellos. Y para  modificar las configuraciones interactivas prevalentes y redundantes, utilizamos estrategias que buscan amplificar o desdramatizar el conflicto o, también, imágenes metafóricas que tienden a integrar percepciones y puntuaciones diferentes.

El terapeuta en estos escenarios, ocupa un lugar y una posición bien definida como sistema de ayuda, que es el de observador  participante activo, lo cual le proporciona la flexibilidad suficiente para entrar y salir de escena.

La línea imaginaria.

Emilio es un agradable niño de 18 meses, risueño y sociable, el menor de tres hermanos, quienes al nacer Emilio tenían 5 y 8 años. Cuando su madre  gestaba, la pareja ya vivía conflictos frecuentes que solían terminar en amenazas de separación. El padre, una persona complaciente y de perfil bajo, había alcanzado en los últimos años un expectante desarrollo profesional, a diferencia de la madre quien  después de perder un trabajo excelente comenzó a quedarse en casa, ante la creciente demanda de atención de sus hijos.

Pocos meses después del nacimiento de Emilio, la madre presentó un severo cuadro depresivo que afectó la relación con su hijo. Ella mostraba un gran desinterés por atenderlo, pero a la vez estaba muy preocupada por el futuro de su hijo, que ella suponía catastrófico.  El padre vivía  alarmado, por los comentarios frecuentes que le hacia su esposa con relación a una idea persistente, “sería mejor que Emilio se muriera”.

En la primera sesión la nana trae a Emilio en brazos, y a prudente distancia de ambos viene la madre. Mientras Emilio camina explorando la habitación mostrando  curiosidad, se le pide a la nana que salga, él la sigue hacia la puerta e intenta abrirla, solloza y luego de algunos instantes de incertidumbre reanuda su actividad exploratoria,  la madre lo observa en silencio.

Él terapeuta cruza la habitación de lado a lado y traza una línea con su mano en el aire, dividiéndola hipotéticamente en dos territorios, comunicándoles que esta línea imaginaria solo la puede cruzar Emilio, y no así la madre. Luego, le pide a la madre que describa con detalle lo que viene haciendo Emilio, quien se encuentra atareado metiendo juguetes en una caja. En un inicio, esta sencilla tarea le es muy difícil hacerla, rápidamente a pesar de nuestra insistencia, ella habla de sus temores y del hipotético  futuro trágico de su hijo. Emilio esta en lo suyo apilando algunos juguetes y en ningún momento busca a la madre con la mirada, pareciera acostumbrado a no contar con ella.

En la segunda sesión Emilio viene de la mano de la nana, mientras con la otra, arrastra una bolsa con juguetes. En esta ocasión la madre entra primero y se ubica en el mismo lugar de la sesión anterior. Se les recuerda que hay una línea imaginaria que solo puede cruzarla Emilio, sin embargo, él continua en su territorio empujando un camión que lo ha cargado y descargado varias veces.  En esta sesión se insiste con la madre para que continúe  observando lo que hace Emilio y represente en una imagen lo que ve y responde, “veo un pez pequeñito de muchos colores que da vueltas y vueltas en una pecera”. Después de haber dado más detalles sobre esta imagen se le pide  que  cierre los ojos y deje de pensar y se le pregunta  si ha logrado dejar de pensar, y refiere que no.

Dice haber recordado algunas escenas de su infancia, los conflictos de sus padres y las largas horas encerrada en su cuarto jugando sola. Ante ello, se insiste representar estos recuerdos a través de una imagen, ella responde, “estoy mirando por la ventana, no hay nadie en la casa, al frente el mar con olas muy grandes que me dan miedo”. Sólo se menciona las dos imágenes representadas  y se  le ayuda a separar lo que ella observa de lo que siente. 

Emilio se muestra muy inquieto, por momentos deja de jugar y cruza la línea imaginaria varias veces, se acerca poco a poco al terapeuta y cogiéndolo de la mano, lo lleva donde había apilado los juguetes en forma de montículo, luego trastabillando intenta una y otra vez pasar por encima, mientras ríe y lanza fugaces miradas a su madre. Era evidente que Emilio estaba invitando a su madre a jugar, la madre hizo un intento de levantarse e ir hacia él, pero se le recordó que sólo Emilio tenía la autorización de cruzar la línea a pesar de ser sólo un pececillo que estaba en una pecera.

En la tercera sesión, Emilio se muestra más inquieto y demandante, por momentos lloriquea y mira con más insistencia a la madre. Ella está sentada en la alfombra, lleva un buen rato hablando de ella, de sus dificultades para acercarse a su hijo, de no poder cruzar la línea imaginaria, de no ser una buena madre y de no saber porque viéndolo tan feliz  ella siente tanta tristeza. Mientras hablaba seguía con la mirada todos los movimientos de Emilio y por un momento se  encontraron sus mirada y se quedaron mirando de lejos. En uno de esos encuentros, ella se preguntó, ¿Es muy bonito no? Se le responde a la madre, “Tal vez por eso es mejor protegerlo y  que Emilio continúe en la pecera. Las olas del mar son muy grandes y peligrosas”.

Faltando algunos minutos para terminar la sesión, Emilio comenzó a llorar con cierta desesperación y a caminar frotándose los ojos y haciendo pequeños círculos. Ella que tenía las manos en su regazo, las extendió y las dejo caer a ambos lados mirándolo,  Emilio gateo y cruzó la línea imaginaria, acurrucándose a su lado.

En la cuarta sesión Emilio llega en los brazos de mamá.

 En el curso de la terapia con Emilio y su madre se han ido utilizado los espacios y las distancias para crear mapas de referencia que sirvieran para contenerlos. Y, a partir de esta contención, replantear entre ellos los límites  entre el mundo interno personal  y el mundo relacional, así como también en sus representaciones lo fenomenológico y en lo mítico.

Así, a partir de la línea imaginaria, se buscó amplificar estos dos mundos contrapuestos, representados por los impulsos de destrucción y muerte de la madre y el manifiesto deseo de vivir de  Emilio. Se les  meta-comunicó  que estos límites, más míticos que reales, les ayudaban a  controlar sus temores, desdramatizando en la madre su manifiesta dificultad para cruzar la línea, y amplificando la ilimitada  libertad de Emilio. Así, por ejemplo, cuando se le dice a la madre que no piense en nada, se intenta con esta prescripción amplificar lo que significa para ella no pensar en Emilio, tal vez no querer sentir  sus propios temores y sufrimientos.

Debemos señalar que en la terapia, nos apoyamos mucho en la sorprendente vitalidad y alegría  de Emilio quien, sin sucumbir a las perturbaciones afectivas de la madre, lucha por mantener intercambios afectivos con ella, inicialmente usándola como “telón de fondo”, hasta posteriormente lograr reanimarla. Desde un inicio, Emilio nos había mostrado su capacidad para enfrentar y superar situaciones nuevas, como tolerar la separación de la nana y adaptarse a una situación extraña. Así mismo, en esa escena pudimos comprender la importancia de la  presencia física de la madre, a pesar de la distancia afectiva planteada (Cyrulnik Boris, 2001).

Los segmentos de conducta que observamos en la interacción madre-bebé, preferimos interpretarlos y expresarlos a través de metáforas que hemos representado, en esta ocasión, a través de imágenes. Con relación a las metáforas, Boscoloy Bertrando (2000) anotan “Cuando más polivalentes y ricos en posibles connotaciones sean los términos usados, tanto mayor podrá ser su eficacia.”  y, en ese sentido, el mensaje  metafórico  que tiene referentes múltiples permite asumir el conflicto desde diversas perspectivas, mostrando cada vez una nueva manera de ver las cosas.

Al superponer e integrar las dos imágenes, afirmando “Tal vez por eso es mejor que usted lo proteja y Emilio continúe en la pecera. Las olas del mar son muy grandes y peligrosas”, se buscaba connotar positivamente la distancia de la madre como un deseo de proteger a su hijo, ayudándola  a ver los hechos de manera diferente, y buscando ampliar y profundizar su sensibilidad sabiendo de su capacidad de madre mostrada con sus otros hijos.

2.- Cómo la puerta de entrada es la representación madre gestante

 La madre, con sus pensamientos, temores y fantasías al inicio de la gestación, va configurando  sus primeras representaciones  que le permiten mantener tempranamente un diálogo interno con su hijo. Trabajos recientes sobre la conducta de apego, han confirmado la importancia de lo imaginado por la madre –cuando esta gestando –para la relación futura con su  hijo. Main (1995), a través de la evaluación de los “modelos operatorios internos” de las gestantes, ha podido predecir en un 65% el tipo de apego que habrá cuando el bebé tenga 12 meses.

Stern (1999), en “Nacimiento de una madre” dice, ”De alguna manera existen tres embarazos que se van produciendo simultáneamente: el feto físico que se desarrolla en su matriz, la actitud de maternidad que se desarrolla en su psique y el bebé imaginado que va tomando forma en su mente”. Las representaciones de este bebé imaginado suelen  modificarse en el tiempo, siendo poco frecuentes en los primeros y los últimos meses de gestación; posiblemente al inicio del embarazo por un miedo comprensible a la perdida y, al final del mismo, por el deseo de acercarse a la imagen real del hijo que va a nacer.

Quiero puntualizar que, en nuestro marco teórico, el lenguaje tiene una gran importancia en lo lingüístico y semántico. Comprendiendo las representaciones mentales como el lenguaje interno aconductual, que se expresa describiendo los acontecimientos, personas, ideas, sentimientos, historias y experiencias (Sluzki, 1991), es posible modificarlas, si con la palabra – propuesta como acción o representada como metáfora –el terapeuta crea un contexto, donde la responsabilidad de dar  significado a los hechos le corresponde al cliente. Este proceso se hace más evidente cuando promovemos un dialogo narrativo, como sucede en el caso que vamos a presentar, en el cual pedimos a la madre interpretar, a través de relatos, lo que puede estar sucediendo.

 La pequeña muñeca

La señora X se casó muy joven, había permanecido un año lejos de su familia de origen, y su matrimonio ocurrió meses después de  una ruptura sentimental importante. Ella recuerda ambas separaciones como dolorosas.  Después de diez  años de casada no había podido quedar embarazada, y a pedido del esposo estuvo en dos ocasiones en tratamiento para su aparente infertilidad, sin resultados positivos. Si bien ello afecto a la pareja, sus dificultades habían comenzado tiempo atrás al  definir  la relación como una complementariedad rígida.

Cabe señalar que ella padecía desde los 17 años un trastorno  de la alimentación, que coincidió con la salida de su casa. El señor X vivía mostrando una aparente conformidad frente a estas dificultades, pero su actitud protectora le daba un poder suficientemente útil. La señora X estuvo varios años en tratamiento individual y en los dos últimos años había sido internada en dos ocasiones por presentar episodios de ansiedad acompañada de depresión y fantasías autodestructivas. Al ser dada de alta de su segundo internamiento, el esposo había tomado la decisión de separarse, sin atreverse a comunicarlo, y la señora X sorprendentemente quedo gestando.

Comencé a atenderla cuando tenía dos meses y medio de gestación y me sorprendió que, a pesar de su estado de animo depresivo que la tenía recluida en una habitación casi sin levantarse de la cama, mostrara un manifiesto deseo de proteger y cuidar este embarazo, rechazando tomar cualquier medicación antidepresiva.

Cuando tenía tres meses y medio de embarazo, comenzó a preocuparle el poco interés que ella sentía por hablar de su estado, lo cual se hacía más evidente al ver el entusiasmo de  su propia madre.. La señora X consciente de sus dificultades para sentir y pensar sobre su hijo, se anima a pedir ayuda.

En la sesión acordada para trabaja esta carencia, se le pide a la señora X hablar de su infancia,. Después de un prolongado silencio reconoce que sus recuerdos de esos años son muy vagos. Aparecen algunas imágenes confusas de sus padres,  distantes, inalcanzables, y a ella esmerándose por hacer las cosas bien.

En las dos sesiones siguientes se trabajó sin mucho éxito  en la reconstrucción de lo vivido con sus padres. La señora X  incluso no recordaba haber conversado con su madre sobre como fue su nacimiento y sus primeros años. Se aprecia sus dificultades para desarrollar una conducta de apego y se busca en las sesiones siguientes crearle una ”base segura” al estilo de Bolwby,(1985), para  permitirle sentirse contenida creándole un escenario apropiado.

Posteriormente se le pide hablar de los cambios físicos que sentía con su embarazo, a lo cual responde que no siente nada, y es como si no estuviese embarazada. En un  intento de reconstruir sus representaciones del pasado y de ayudarla a organizar su identidad materna, se crea una  escena donde ella representa  dos personajes, ella como niña y ella como madre gestante.

Se trabajo con pequeños relatos referentes a su infancia, en lo cual se le permitía alternar estos recuerdos con algunas situaciones o comentarios que se hubieran dado con relación a su embarazo o su hijo y,  luego, debía transcribir todo ello en un pequeño cuaderno. Se buscaba contar con dos narraciones que, siendo paralelas, podían por momentos intersectarse y  confundirse. Después de varias sesiones se apreció sus esfuerzos y deseos para reconstruir parte de su niñez, pero también su manifiesta dificultad para conectarse con su gestación, como si hubiese una escisión entre lo que debía hacer y podía sentir.

Pasada esta etapa preparatoria difícil, se diseñó un nuevo escenario que permitiera a la madre  contar con estímulos más concretos e intensos. Se le ofrecen varios pequeños muñecos de trapo para que  escoja uno y se le pide ponerle un nombre. Después de tocar la falda a una de ellas, la llamó Alicia. El propósito de esta escena era brindar a la madre algo concreto que pudiese tocar y sentir en sus manos y, de esta manera, promover hipotéticamente una comunicación  triangular entre la madre, la pequeña muñeca (cómo un objeto de transición) y el  terapeuta.

La señora X, con la pequeña muñeca en sus manos, se mostró sorprendida, por momentos la tocaba  intentando descubrir algo, en otros, la acariciaba.

Se utilizó  técnicas  narrativas (Freeman,Epston,Lobovits, 2001), y se le pidió relatar una historia sobre Alicia, diciéndole que la única manera de darle vida  era prestándole su voz. En su relato fueron surgiendo sucesos cargados de temores muy semejantes a los que ella había sentido en su niñez. Cuando esto ocurría se le preguntaba si estaba hablando de Alicia o de ella, y que nos aclare que parte del relato le correspondía a una y otra. Posteriormente  su relato fue diferenciándose, y poco a poco fue construyendo una historia sólo para Alicia.

La Señora X en este proceso narrativo (Ramos, 2001) fue separando sus experiencias de vida de su experiencia como madre y, de esta manera, tomando lo construido a través de su narración creó una nueva historia para Alicia, en la cual ella también estaba comprendida y comenzó a liberarse de aquella historia que le hacia sufrir. Había comenzado a hablar de sus sentimientos y del placer de sentirlo mover en su vientre y, así,  fue creando representaciones maternas saludables  que le permitieron disfrutar esta nueva etapa de su embarazo.

A su pedido, Alicia nació en  casa en parto bajo el agua. Dos meses antes había convencido a su obstetra para que el parto fuera lo más natural posible, quería  sentir nacer a su hija.

 REFERENCIAS

 Bowlby, J. (1988). Una base segura. Barcelona: Ediciones Paidos.

Cramer  y Palacio-Espasa (1993). La practique des psychothérapies meres-bébés; Études clinique et technique. París: Presses   Universitaires de France,

Boscolo/Bertrando (2000). terapia sistémica individual.  Buenos Aires: Amorrortu Editores.

Cyrulnik Boris (2001). Les vilains petits canards. Editions. París: Odile Jacob.

Fivas-Depeusinge (1987). Alliances et mésalliances dans le dialogue entre adulte et bébé. La communication précoce dans la famille. Neuchâtel-Paris: delachaux et Niestlé

Freeman,Epston,Lobovits (2001). Terapia narrativa para niños. Barcelona:  Paidos.

Maturana/Varela (1980).  Autopoiesis y cognición. Venecia:  Marsilio

Portelance Colette (1998). Relation d´aide et amour de soi. Montreál: CRAM.

Ramos, R. (2001). Narrativas contadas, narrativas vividas. Barcelona: Paidos.

Stern Daniel  (1999).   El nacimiento de una madre. Barcelona: Ediciones Paidos.

Stern Daniel,  (1997).    La constelación familiar. Barcelona: Paidos.

Stern Daniel,  (1991) .   El mundo interpersonal del infante. Barcelona: Paidos.

Sluzki C. (1991).  La transformación terapéutica de la trama narrativa. Revista  deTerapia Familiar, 36, 5-19.

Tomm K. /1985). Circular interviewing, a multifaceted clinical tool. Londres: Gruna Stratton.