LA DEPRESION EN NIÑOS: UN ENFOQUE SISTEMICO.

  Juan Carlos Lengua[1]

La  Depresión en niños tiene una dimensión  relacional. En el presente artículo se hace una breve revisión teórica de conceptos elaborados, entre otros, por Andolfi, Linares, Madanes, Nagy y Tilmans, además de algunos casos clínicos para ilustrarlos, con el fin de desarrollar esta noción  y sus implicancias en el trabajo psicoterapéutico con niños. Se pone un especial énfasis en el concepto de la depresión como comunicación, como expresión del sufrimiento del niño y de la familia.

Se revisan también  conceptos como el de lealtad y de justicia relacional (Nagy) con un caso clínico que lo ilustra y que permite formarse una idea del tipo de abordaje clínico que  se puede  realizar  bajo este modelo terapéutico, revisando además otros  conceptos como las tareas  o directivas.

Palabras clave:            Depresión infantil            Terapia con niños            Enfoque sistémico 

Child depression has a relational dimension. This is a brief review of Andolfi, Linares, Madanes, Nagy and Tilman’s concepts, with clinical reports to illustrate them and their implications in children psychotherapy. We stress depression as a communication way, and as suffering expression of family and child.

We also review the concepts of loyalty and relational justice (Nagy) with a clinical report to illustrate it and the probable clinical approach of this therapeutic model, and concepts of homework or directives.

Key words: Child depression, child therapy, systemic approach. 

“Dime, amigo:

¿la vida es  triste  , o soy triste  yo?”

Amado Nervo

Inicio  el presente artículo  con esta reflexión  para señalar que en todo trabajo psicoterapéutico  no debemos olvidar el sufrimiento del niño que acude a nosotros, ni la  tristeza que lo acompaña. Aún la hipótesis teóricamente mas elaborada debe considerar su presencia para  buscar su  cura o su alivio.

Dentro  del trabajo terapéutico  en los servicios de salud mental  de niños, la depresión cada vez mas ocupa un espacio importante. Su incidencia varía según  la publicación, oscilando entre 0.24  % y 1.2 % de la población infantil. Es  importante señalar  que en nuestra experiencia, no siempre  el niño deprimido acude como tal  a la consulta; la mayoría de veces  es remitido a causa de su  conducta.  Así, Por ejemplo, los niños se pueden mostrar:

§         Irritables, desafiantes, negativistas.

§         Negándose a participar en la escuela.

§         Con múltiples quejas físicas.

§         Con hiperactividad, impulsividad, incluso agresividad.

§         Bajo rendimiento escolar.

 Muchas  veces los padres tienen dificultad para comprender que estos niños se encuentran deprimidos, quizás porque  conservan la imagen del adulto deprimido y piensan que los niños  lo expresan del mismo modo. De ahí la sorpresa  que muestran los padres cuando señalamos que ese  niño muchas veces  inquieto, que incluso puede mostrarse agresivo  y exhibir bajas notas, se encuentra triste.

MODELOS  PSICOTERAPÉUTICOS.  

Aquí  hacemos  un reconocimiento  al aporte brindado por Freud, Klein y Bowlby  para la  comprensión  de la  depresión. Así,  ya el creador  del  psicoanálisis, Freud, señalaba la importancia  de la  relación  existente entre  el duelo y la melancolía en  cuanto a la  pérdida del objeto, si bien en el primero es de naturaleza  consciente  y en la segunda inconsciente. Melanie  Klein (1940) señaló mas adelante  la importancia  de la posición depresiva como un paso  evolutivo del niño  para la superación de una posición  esquizo-paranoide. 

Sin embargo,  es  Bowlby (1980)  quién enuncia en su Teoría  del Apego  la trascendencia de la presencia en la historia personal de estas personas, no sólo de perdidas  actuales, sino también de experiencias  vividas en el seno de sus familias durante la niñez. Entre estas experiencias menciona: 

1.      La imposibilidad  de mantener una relación  estable  con los padres a pesar de los esfuerzos por  satisfacer sus exigencias  y sus expectativas poco realistas.

2.      La presencia de figuras de apego representadas  como inaccesibles, que rechazan y castigan.

3.      Pérdidas reales, por muerte o separación durante la niñez. Es importante  tener en cuenta estos aspectos, pues muchos padres guardan en sus historias personales  estas vivencias  que, a no dudar,  van a  tener una influencia en  las interacciones con sus hijos. 

Así por ejemplo, la madre de un niño de  5 años que llegó al  Departamento. de Salud Mental del Niño, Adolescente y la Familia  del  Hospital “Hermilio Valdizan”, refería que la inquietud de su hijo la desbordaba enormemente. Sin embargo, cuando el padre del niño intervenía para  ponerle limites, la madre lo rechazaba  enérgicamente incluso con violencia. Esta fuerte tendencia de la madre a sobreproteger al niño se acompañaba de temores de que el  padre lo maltratara físicamente, lo que jamás en realidad había ocurrido. Explorando en la historia personal  de ella, descubrimos que su infancia  fue penosa por el  abandono de su padre, quien  solía ser agresivo, cuando ella tenía 12 años de edad. Los recuerdos de estos momentos difíciles de su vida, a pesar del  tiempo transcurrido, la sumían frecuentemente en  periodos de tristeza profunda, la misma que su hijo reflejó en una historia en la que mamá  Oso y el Osito estaban tristes, mientras que papá Oso se mantenía a lo lejos.  

Durante el trabajo terapéutico  redefinimos el problema señalando que el niño “la acompañaba en su tristeza”. Era un drama  donde la madre salía  de su tristeza  con  sus esfuerzos para proteger a su hijo del “monstruo” que veía  en su esposo, fantasma que venía de su pasado; esfuerzo que al final  alejaba al esposo, quién ante la reacción de su  esposa  optaba por retraerse, lo que al final enfrentaba nuevamente a  la madre con el abandono que  vivió cuando tenia 12 años y su papá partió de casa. Y es frente a este drama que se produce el acompañamiento de su hijo.

LA DEPRESIÓN COMO COMUNICACIÓN 

La  conducta sintomática puede ser conceptualizada  como una comunicación digital  o analógica. La depresión puede por lo tanto ser también no sólo la expresión  del  sufrimiento de un individuo, sino también  el de un sistema como, por ejemplo, es la familia. Además, puede ser también la expresión metafórica de las dificultades en la situación  de vida de una persona o de una familia.  

Así,  por ejemplo, evocaremos el caso de  Melissa, una niña de 10 años que acude al  Departamento  por bajo rendimiento escolar además de conducta oposicionista, lo que hacía  renegar a la madre  hasta “hacerle perder los papeles”. En la primera entrevista con la niña  sale a relucir  un cuadro depresivo de fondo; y frente a la pregunta  ¿Quién más está triste en la casa?, Melissa nos señala a la madre, y que también  había  notado que su padre desde hacia buen tiempo estaba “terriblemente irritable”. 

Cuando se tuvo la sesión con la familia  se precisó que en realidad  no sólo la madre y el niño estaban deprimidos, sino  también lo estaba el padre. Este hecho era comprensible considerando el difícil período por el que la familia pasaba, puesto que había perdido su comodidad económica; para subsistir tenían alquilada la casa  que tanto esfuerzo les había costado  construir, amplia y cómoda, y se habían ido a vivir a casa de la familia materna. El padre vivía esto como una derrota, además de tener que habituarse a otro ritmo de vida. En realidad, la tristeza de Melissa  nos hablaba de la tristeza de toda la familia. En este caso se aprecia  que el síntoma no sólo es la expresión de un problema, sino  también una solución, es decir, un esfuerzo para proporcionar un equilibrio al  sistema. Cuando el niño hace renegar a su  madre  deprimida  la protege, puesto  que la obliga a reaccionar  en forma activa abandonando la pasividad en que la sumergiría la depresión. Por todo ello  es importante explorar la dimensión relacional de la tristeza, buscar la respuesta a preguntas  tales como: ¿a quién protege?, ¿quiénes están implicados? y, de esta manera, ir delimitando el  poder del síntoma.

UNA  VISION RELACIONAL  DE LA DEPRESIÓN (LINARES, 1996). 

En  las interacciones  a nivel del  subsistema parental  se puede precisar  dos niveles básicos: 

§         La parentalidad, que se entiende como la plasmación de la nutrición emocional en el contexto  relacional paterno-filial: un conjunto de funciones que incluye la sociabilización, necesaria para asegurar la viabilidad del niño en su ecosistema, así como el reconocimiento, la valoración y el cariño, imprescindibles para garantizar su consolidación como individuo. 

§         La  conyugalidad, que hace alusión a funciones exentas del componente sociabilizador y que se basan fundamentalmente en una oferta relacional que, además del reconocimiento, la valoración y el cariño, añade el deseo. 

En este contexto  se pueden  dar triangulaciones “manipulatorias” en las cuales se produce una proyección  de la dinámica conyugal de los padres sobre la parentalidad. El niño aprende cómo comportarse para atender las necesidades del entorno y lo hace recibiendo mensajes contradictorios. La ansiedad  resultante  evoluciona hacia la depresión al  incorporarse la perdida como resultado relacional del  juego de alianzas que la triangulación  provoca

TERAPIA FAMILIAR  ESTRATEGICA (CLOÉ MADANES,1982). 

En esta orientación el  terapeuta planea una estrategia para resolver el problema del niño, la cual tiene como  meta, entre otras, la de descubrir el juego relacional que se establece entre el  niño y los demás miembros de la familia implicados en el síntoma. Para ello considera que un síntoma expresa analógica y metafóricamente un problema, es también una solución  y  también hace referencia a  la trama relacional implicada alrededor del síntoma. Por eso el terapeuta debe determinar, por ejemplo ¿quién es el foco de la preocupación  del niño?, ¿a quién protege éste y de qué manera?, ¿cómo es la conducta del resto de miembros de la familia alrededor del síntoma?, etc. El caso presentado de Melissa ilustra claramente lo mencionado anteriormente: la función protectora del síntoma,  las características del juego relacional  y las personas  implicadas en el mismo. 

Al revisar el caso en referencia, notamos  que al asumir Melissa una función protectora con el síntoma, se ubica jerárquicamente en una posición superior por encima de los padres. Este desequilibrio  es uno de los aspectos a trabajar por el terapeuta, que  puede realizar una intervención para modificar la organización familiar, llevándola hacia una jerarquía única  más funcional en la que los padres  estén en una  posición superior. 

Para lograr este objetivo el terapeuta puede  indicar  directivas, ya sea paradójicas o  directas, con la finalidad de modificar la interacción . Aquí es importante señalar que no es determinante que la familia cobre conciencia de la manera en que se produce la comunicación. Si el problema puede resolverse sin que la familia sepa cómo o porqué, eso es  satisfactorio. 

Siendo la Terapia Familiar  innegablemente directiva, esto implica que el terapeuta se compromete a asumir una posición activa a fin de crear un contexto  evolutivo  que permita a  la familia salir de su inmovilidad, de su rigidez  y que posibilite el cambio. Andolfi (1982) las denomino TAREAS  y pueden ser prescritas o formuladas después del trabajo realizado durante la sesión, sobre la base de la información recolectada respecto a las interacciones  familiares. Las tareas pueden ser asignadas de manera que implique, directa o indirectamente a toda la familia o solamente a  algunos de sus miembros. Ciertas tareas deben ser realizadas durante la sesión  y otras en el intervalo entre ellas, ampliando el proceso terapéutico  mas allá de la sesión. Las tareas no sólo son útiles para un fin terapéutico, sino también para obtener mas información  sobre las interacciones familiares.  Se  Pueden prescribir las reglas  o el síntoma (tareas paradojales); utilizar una imagen (tarea metafórica) o  tocar  específicamente las estructuras  o patrones interacciónales de la  familia.

UNA MUESTRA DE LEALTAD: 

Aquí les presentaré un caso que ilustrará mejor lo antes mencionado y, además también nos permitirá comprender  el rol de la lealtad en las interacciones  entre padres e hijos. Al Departamento nos llego hace algunos años un joven de 10 años de edad por bajo rendimiento escolar,  además de irritabilidad y problemas de conducta. La evaluación individual del  joven, al que llamaremos Roberto, no nos sorprendió cuando señaló que tenia una depresión de fondo; frente a la pregunta  ¿Quién más en la casa esta triste? tampoco sorprendió que Roberto señalara a la madre, puesto que ya desde el inicio le notamos  un aspecto adusto y un luto riguroso en su vestir. Posteriormente nos explicó el porqué de su luto y de su tristeza. 

Eran  épocas cercanas  al periodo sombrío del  terrorismo en nuestro país y el padre de Roberto era un emprendedor  chofer de camión  de 40 años que realizaba viajes interprovinciales a la sierra central de nuestro país. Como un producto de este trabajo  pudo construir una vivienda humilde, pero de material noble, para su familia, con un ambiente pequeño que posteriormente la madre acondicionó como una tienda pequeña  de abarrotes, la cual en la actualidad provee el sustento a la familia. Sin embargo, esto no fue lo único que este buen padre dio a su familia. Descrito con un carácter jovial y afectuoso; Roberto todavía recordaba  como, en las noches, su padre junto con su esposa y sus tres hijos, entre ellos Roberto, veían televisión  juntos y les relataba un sinnúmero de anécdotas sobre sus viajes que fascinaban a todos; al final, al quedarse dormidos, el padre afectuosamente los acostaba a  cada uno en su cama .Era indudablemente la imagen de un “papá bueno”. 

Un día partió en uno de sus tantos viajes a una región de la  sierra central conocida como zona  subversiva y desapareció dándosele por muerto. Desde esa fecha  la madre guarda luto, los objetos en la casa están como el padre los dejó, nadie en la casa habla de él  y la familia lo llora, pero cada uno por su lado y en silencio.

Conmovidos  por la historia  señalamos que efectivamente  era un papá bueno, que habían recibido muchas cosas de él  y que sería injusto dejarlo en el olvido; en ese sentido (redefinimos) la tristeza es un “monumento” que le han construido tanto Roberto como la madre para rendirle un homenaje  a este Papá Bueno y decirles a todos que no lo han olvidado. Manteniéndonos en el mismo sentido, agregamos que sería conveniente, como un homenaje más, que Roberto con el apoyo de la madre organizara  una misa a la memoria del padre desaparecido; además la madre debía  confeccionar un álbum con las fotos del padre y,  durante tres noches por semana, antes de acostarse, debía revisar el álbum con sus hijos,  relatándoles  anécdotas  sobre el padre. Luego de un mes la madre cambió la decoración de la casa y las notas de Roberto comenzaron a mejorar. 

Este es un ejemplo de cómo una TAREA permite que se reestructuren las interacciones en una  familia, aún cuando ésta no se percate racionalmente de todo el proceso de cambio que se produce. Esto también nos sirve de preludio para el siguiente aspecto que trataremos a  continuación.

LA LEALTAD Y LA BALANZA DE JUSTICIA (Ivan Boszormenyi-Nagy, 1973). 

El concepto de lealtad es fundamental para comprender la ética  o sea la estructuración relacional  más profunda de las familias y otros grupos sociales. Los compromisos de lealtad son como fibras invisibles pero resistentes que mantienen unidos fragmentos complejos de “conducta” relacional tanto en las familias como en la sociedad en su conjunto. Es por ello un potente motivador en las interacciones humanas. La lealtad  puede manifestarse de manera indirecta bajo la forma del síntoma  y, entre ellas, en la forma de depresión. 

 Nagy señaló  que la lealtad familiar se basa en la consanguinidad o el parentesco. Es un mecanismo regulador que asegura la continuidad del grupo, donde la reciprocidad, es una forma de mantener la justicia  en las relaciones (equidad). Toda persona  lleva un registro de méritos, deméritos y deudas acumuladas, lo  que Nagy denominó “Balanza de justicia”, en la que contabiliza su percepción  de los balances del toma y daca del pasado, presente y futuro. En ésta la simetría y la asimetría de la relación  determinan las condiciones en las cuales los individuos  pueden dar y recibir. 

En este sentido, los niños  se ubican en una posición crucial  en donde esperan recibir para poder dar, pudiendo producirse una perturbación, vivida como malestar o resentimiento, si el apoyo recibido es escaso o de mala calidad. Este desequilibrio los podría llevar a conductas  que buscarían  una compensación  por lo que no se recibió. Así, por ejemplo, no es extraño encontrar en los niños con historia de carencia afectiva, síntomas como coger dinero, destrucción de la propiedad ajena, negarse a estudiar, etc. 

Otras situaciones  son aquellos aspectos de las relaciones que tienden a mantener al niño cautivo en medio del desequilibrio relacional, y suelen convertirse en formas de explotación sin que haya ninguna intención personal  de obtener provecho injusto de parte de nadie. En este sentido tienen una deuda de lealtad compartida para con los principios y definiciones simbólicas del grupo. La base biológica existencial de la lealtad familiar consiste en los vínculos de consanguinidad y matrimoniales. Tanto en las familias  como en otros grupos, el compromiso de lealtad fundamental hace referencia al mantenimiento del grupo mismo. Por  ello los síntomas que presentan muchos niños  pueden ser expresiones de lealtad  que mantienen la cohesión de la familia.   

En el caso de Roberto que presentamos en este trabajo, la hipótesis con  la cual trabajamos –la  tristeza como expresión de lealtad hacia un “Papá Bueno” del que se “recibió mucho” –nos  permitió  plantear un nuevo contexto relacional  para que la familia desarrolle una alternativa más saludable de expresión de su lealtad que los lleve a un equilibrio más funcional. 

Finalizaremos esta parte afirmando que la Terapia Contextual, tal como Nagy denominó a este modelo de comprensión de las interacciones humanas, considera la justicia  como un desafío perpetuo a los balances de equidad existentes

LA TERAPIA COMO CAMINO HACIA EL CRECIMIENTO INDIVIDUAL Y FAMILIAR.

Iniciamos el presente trabajo con un poema de Amado Nervo, y terminaremos estas reflexiones reflexión con otra creación del mismo autor:

¡Oh  Dolor, buen amigo, buen maestro de escuela, gran artífice de almas,

incomparable  espuela para el corcel rebelde…hiere, hiere hasta el fin.

¡A ver si de ese modo ,con un poco de lodo,

forjas un serafín¡

Amado Nervo

Queremos aquí  señalar que la Psicoterapia es un camino difícil y duro en el cual hay que invertir tiempo, esfuerzo, recursos y sentimientos  para llegar a la cura como producto de un trabajo entre la familia y el terapeuta. 

El sufrimiento, en este caso la tristeza, es un fenómeno a partir del cual se puede crecer. No podemos  evitar que nuestros pacientes y sus familias sufran, del mismo que  tampoco podemos impedir que nuestras personas mas allegadas y queridas lo vivan. Pero, como terapeutas, sí podemos  convertirnos en catalizadores para que de esa experiencia sufriente surja un mayor  desarrollo personal  de los niños que acuden a consulta  y el aprendizaje de interacciones  más funcionales en sus familias. En esta experiencia el terapeuta debe implicarse  con toda su humanidad. C. Whitaker (1982) definía al terapeuta  como “un paciente perpetuo”, acompañando a cada familia en un viaje simbólico  donde la experiencia  afectiva  es igualmente compartida. El objetivo de la terapia es proporcionar a la familia  una experiencia enriquecedora, tanto para la familia como para el terapeuta, que rompa el bloqueo que produce el dolor y el  miedo al sufrimiento  en la creatividad y los recursos familiares. 

En este sentido, los niños pueden convertirse en importantes coterapeutas, pues descubren las angustias y los deseos escondidos de sus padres y los proyectan en sus vidas. Por ello es importante que el terapeuta abra nuevos espacios de dialogo y de interacción para redefinir el contenido de las relaciones padres-hijos. En este objetivo el niño nos muestra la entrada por el síntoma, nos da su creatividad  y la fuerza de su  sentimiento, de su tristeza, para enriquecer nuestro trabajo terapéutico y nuestra experiencia de vida.

REFERENCIAS 

Amado Nervo (1971). Primavera y Flor de su lirica.  Madrid: Ed. Aguilar.

Andolfi, M. (1989). Tiempo y Mito en la Psicoterapia Familiar . Buenos Aires : Ed Paidos.

Andolfi, M.  (1979). La  thérapie  avec la famille. Paris: Ed.  ESF.

Bowlby, J. (1998). El  Apego. Barcelona: Ed. Paidos.

Boszormenyi-Nagy, I. (1983). Lealtades  Invisibles. Buenos Aires: Ed. Amorrortu.

Kaplan (1995).Tratado de Psiquiatria, Vol. 4. Psiquiatria Infantil, Capitulo 44, Trastorno del  Estado de Animo y suicidio. Buenos Aires: Ed. Inter Médica.

Madanes, C. (1984).Terapia  Familiar Estratégica .Buenos Aires: Ed. Amorrortu.

Miermont, J. (1987) Dictionnaire des Thérapies Familiales . Paris: Ed. Payot.

Linares, J. L. (2000). Tras la honorable fachada. Los trastornos depresivos  desde una Perspectiva relacional. Barcelona:Ed. Paidos.

Tilmans, E. (1980). La terapia Familiar y su aproximación especifica en el caso de niños  pequeños. Lyón, 4* jornada de terapia familiar.

Tilmans, E. (1981).La Création de l’espace Thérapeutique  lors de l´analyse de la demande. Thérapie Familiale, Genève. Vol. 8-N*3, p 229-246.

Whitaker (1982). De la Psique  al sistema; jalones  en la evolución de una terapia: Escritos compilados por Jhon R.Neill y David P. Kniskern .Buenos Aires: Ed. Amorrortu.