TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Francisco Javier Labrador1

 

A lo largo de las diferentes épocas históricas, y a través de las diversas culturas, la humanidad ha pretendido mejorar las técnicas amorosas persiguiendo un fin último, conseguir un mayor placer y satisfacción sexual. De igual manera, desde la más remota antigüedad, ha causado enorme interés la explicación del comportamiento sexual anómalo, así como los posibles remedios que podían emplearse para su tratamiento.  La sexualidad y las  disfunciones sexuales son una preocupación ancestral de la humanidad.

En los últimos años han habido cambios drásticos, sociales y culturales, que otorgan especial importancia  a la sexualidad; ha habido separación entre sexualidad y reproducción, lo que ha supuesto  cambios en las costumbres. El tema de la sexualidad ha pasado de ser un tema tabú a ser un tema incluido dentro de los problemas de salud y bienestar social. En consecuencia, el disfrutar de la sexualidad se considera actualmente como un objetivo importante.

Los problemas que se presentan en el disfrute  de la sexualidad son debidos a múltiples causas: modelos inadecuados, expectativas, presión social.

Las "disfunciones sexuales“ pueden definirse como un conjunto de problemas de índole diversa que impiden o dificultan a la persona disfrutar de forma satisfactoria de la sexualidad.

FACTORES ETIOLOGICOS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

 1. FACTORES PREDISPONENTES

  2. FACTORES PRECIPITANTES  

  3. FACTORES DE MANTENIMIENTO

  PROPUESTA DE MASTERS Y JOHNSON (1970, 1985)

  CONCEPCIONES ERRÓNEAS AL ACUDIR A TERAPIA SEXUAL

  TRATAMIENTO DE DISFUNCIONES SEXUALES

  ORIENTACIONES GENERALES

  OBJETIVOS DE LAS TERAPIAS SEXUALES

  OBJETIVO PRINCIPAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS  (Abordaje posterior)

ESTRUCTURA BÁSICA DE LAS TERAPIAS SEXUALES

COMPONENTES HABITUALES DE LAS TERAPIAS SEXUALES

PROGRAMA DE TRATAMIENTO  (Labrador y Roa, 1998)

Fase 1ª.- Educación sexual

     Objetivos

·          Mejorar el conocimiento de la pareja acerca de la sexualidad, proporcionando información, aclarando mitos y errores educativos de ambos.

·          Disminuir la ansiedad y elevar la autoconfianza en ambos miembros de la pareja.

·          Identificar desconocimientos y equívocos específicos que  puedan afectar a los problemas concretos de la pareja y que no hayan aparecido durante la fase de evaluación.

       Contenido

·          Descripción comparativa de la anatomía sexual del hombre  y la mujer.

·          Descripción comparativa de la fisiología de la respuesta sexual del hombre y la mujer.

·          Papel de las respuestas cognitivas: fantasías eróticas y atención a las propias sensaciones.

    

   Material

 

·          Material gráfico: dibujos, láminas, fotografías, diagrama

·          Imagen completa de hombre y mujer desnudos.

·          Imágenes de genitales externos en ambos sexos.

·          Diagrama sencillo de genitales internos en ambos sexos.

·          Gráficos de etapas de la respuesta sexual.

·          Dibujos de cambios en genitales externos e internos durante la respuesta sexual

·          Material de lectura: libros y documentos adecuados

       Tarea

·          Indicar a la pareja la lectura de libros o documentos adecuados.

·          Exposición de los contenidos con material gráfico

·          Aclarar las dudas y preguntas

Dificultades

·          La pareja  alega poseer ya suficientes conocimientos sexuales y  desea pasar a una fase de tratamiento más avanzada.

Evaluación

·          Valorar, al término de la sesión, los conocimientos de  cada miembro de pareja sobre la sexualidad.

Actuacion Clinica

·          Insistir en lo necesario de esta fase inicial para el tratamiento

·          Adecuar los términos y contenidos a los conocimientos de la pareja.

·          Confrontar contenidos de la sesión con el problema de la pareja.

Fase 2ª.- Focalización sensorial

     Objetivos.

·          Mayor placer sensual

·          No excitación genital

·          Disminuir la "presión de rendimiento".

·          Mejorar el conocimiento del otro.

·          Aumento de las sensaciones corporales.           

·          Aumento de la proximidad y autoconfianza.

·          Favorecer la iniciativa de contacto sexual.   

·          Mejorar de comunicación Verbal/No Verbal.

       Tarea

·          Caricias por todo el cuerpo, excluyendo zonas erógenas primarias (pechos y genitales).

·          Paso 1: caricias de uno (activo) a otro (pasivo).

·          Paso 2: caricias de otro (activo) a uno (pasivo).

·          Paso 3: caricias mutuas (ambos activos).

     Condiciones

·          La pareja realizará la tarea en la intimidad (en su lugar habitual)

·          El ambiente será tranquilo, íntimo, relajado, sin interrupciones.

·          Prohibición de realizar  penetración y  coito.

·          Comunicación verbal y no verbal, sobre las sensaciones vividas

·          Realizar la tarea al menos en 4 ó 5 ocasiones (período de 15 días)

·          Sesión semanal de control clínico con la pareja

       Material

·          Vídeos, fotografías o dibujos ilustrativos de la tarea a realizar.

·          Loción hipoalergénica (aceite para bebés)

       Dificultades

·          La tarea induce una falta de espontaneidad en la relación

·          Falta de tiempo, o de motivación, para realizar la tarea en casa.

·          No se respeta la prohibición de realizar el coito.

·          Falta de iniciativa por parte de uno o ambos miembros de la pareja.

·          La tarea provoca ansiedad, aburrimiento, o falta de concentración

·          La tarea provoca una excesiva excitación en uno o ambos miembros de la pareja.

       Evaluación

·          Entrevista conjunta con ambos miembros de la pareja.

·          Autoregistro, individual y conjunto de ambos : Fecha y hora, Tiempo Total (min.), Situación, Actividad realizada, Grado Placer (0-10) y Grado Excitación (0-10)

   

      Actuación y decisión clínica  

·          Atención a cumplimiento de instrucciones, realización de tareas y restricción estimulación

·          Pasar a fase siguiente si ambos miembros informan de:

·          Disminución de la ansiedad ante la situación

·          Aparición de sensaciones de agrado o placer

·          Ausencia de presión para la ejecución sexual.  

Fase 3ª.- Focalización sexual

     Objetivos

·          Mayor placer sensual

·          Aumento excitación genital

·          No se pretende orgasmo

     Tareas

·          Caricias por todo el cuerpo, INCLUYENDO zonas erógenas primarias (pechos y genitales). En los tres pasos (uno activo por turno y ambos)

     Condiciones

·          Prohibición de realizar el coito.

·          Inclusión de zonas erógenas primarias.

·          Ambiente tranquilo y relajado.

·          Comunicación verbal y no verbal de sensaciones.

Dificultades

·          Aparición de ansiedad, molestias o dolor.

·          Temores y rechazo específico a tocar genitales, a olores, a secreciones.

·          Los ejercicios provocan excesiva excitación.

·          No se respeta la prohibición de realizar el coito.

     Evaluación

·          Entrevista conjunta con ambos.

·          Autoregistro individual o conjunto de ambos miembros de la pareja

Actuación y decisión clínica

·          Se deberá obtener un grado mínimo (apreciable) de excitación.

·          Atención a intentos de coito tras excitación importante, posibles retrocesos.

·          Si no aparece la excitación esperada, atención a la correcta realización de las tareas, entrenar o cambiar tareas, tratar problemas de ansiedad o vergüenza.

·          Al final de esta fase las parejas suelen haber obtenido un grado de excitación suficiente, incluso algún orgasmo extravaginal

·          Niveles de excitación superiores a 6, necesarios para progresar a fase siguientes.

Fase 4ª.- Progresión hacia el coito

     Objetivos

·          Reducir la ansiedad  por el acercamiento e inserción del pene en la vagina.

·          Mantener el nivel de excitación logrado

       Tareas

·          Acercamiento y roce de genitales, sin penetración.

·          Inserción parcial del pene en la vagina, sin movimientos.

·          Inserción progresiva del pene, hasta la penetración, sin movimientos.

·          Mantenimiento de la inserción, sin perdida de excitación, y sin movimientos.

     Condiciones

·          Obtener una adecuada excitación realizando las tareas de fases anteriores

·          No está indicado  el orgasmo unilateral en esta fase.

·          Comunicación verbal y no verbal de sensaciones experimentadas.

       Dificultades

·          Los varones a veces indican una inmediata pérdida de la erección o  una sensación perentoria de eyaculación

·          Mujeres con  vaginismo: cierto grado de contracción perivaginal

·          Mujeres con anorgasmia: a veces disminución o pérdida de la excitación

       Evaluación

       Actuación y decisión

·          Fase crítica , atención a las evaluaciones en la sesión

·          Sólo  intentar la penetración si ambos miembros están bien excitados

·          Atención y control de  los sentimientos de fracaso

·          Conviene que cada encuentro sexual termine con  orgasmo extravaginal, mediante estimulación mutua de ambos miembros de la pareja.

·          Si la pareja ha  mantenido excitación en la penetración (4-5 veces sucesivas) y presenta alta valoración en  placer, pasar a fase siguiente.

Fase 5ª.- Coito completo

     Objetivos

·          Aumentar el nivel de excitación logrado en las anteriores fases.

·          Obtener una excitación elevada indicativa de orgasmo inminente.

·          Lograr el orgasmo placentero  mediante el coito.

     Tareas

·          Penetración sin movimientos.

·          Inicio de movimientos muy leves.

·          Progresivamente, ejecutar movimientos más rápidos y vigorosos

       Condiciones

·          Imprescindible una adecuada excitación previa de la pareja.

·          Interrumpir tareas si hubiera pérdida de la excitación, molestias o aumento de la ansiedad.

·          Inicialmente es aconsejable realizar las tareas con la  mujer en posición superior.

·          Puede ser útil que el hombre estimule el clítoris de la mujer en la penetración y el coito.

·          Comunicación verbal y no verbal de sensaciones experimentadas.

     Dificultades

·          Pueden aparecer reacciones específicas en algunos trastornos, tales como una leve pérdida del control eyaculatorio en la eyaculación precoz, o un aumento de la contracción perivaginal en los casos de vaginismo.

     Evaluación

     Actuación y decisión clínica

·          Atender a fluctuaciones en la excitación en uno u otro miembro, que lleven a un orgasmo unilateral durante el coito

·          Cada encuentro sexual debe finalizar con la obtención del orgasmo de ambos, intra o extravaginal.

·          Cuando la pareja haya obtenido un coito satisfactorio para ambos en 4 ó 5 ocasiones sucesivas, puede realizarse la sesión final de valoración del tratamiento.

 

PROGRAMA GENERAL DE INTERVENCIÓN EN DISFUNCIONES SEXUALES

  El programa de tratamiento supone un cambio fundamental en la forma de vida del sujeto, por lo que debe llevarse a cabo en un período de tiempo en el que los pacientes estén relativamente libres de ocupaciones o responsabilidades, y puedan dedicarse de manera intensiva, en régimen residencial, a la solución de sus problemas de interacción sexual. El programa se estructura en tres bloques: a) evaluación y diagnóstico; b) focalización sensorial; y c) programas específicos.

Evaluación y Diagnóstico

§          Se centra en la evaluación del problema.

§          Examen exhaustivo por medio de entrevistas individuales, de forma cruzada, entre cada miembro de la pareja con el terapeuta de igual y distinto sexo, así como una exploración médica.

§          Desarrollo de diversos aspectos educativos y formativos necesarios, de acuerdo con las características de los clientes.

§          Se indica que no lleven a cabo ninguna relación sexual que no haya sido autorizada por los terapeutas.

Focalización sensorial

Los objetivos fundamentales se centran en conseguir:

§          el conocimiento y localización precisa de las zonas corporales del compañero, cuya estimulación le resulta más agradable, así como la forma de llevarla a cabo; y

§          el aumento en la comunicación de la pareja para que puedan expresarse más fácilmente aspectos tales como ternura, afecto o deseo.

Programas Específicos

Una vez alcanzados los objetivos de la focalización sensorial puede pasarse a la aplicación de estrategias y técnicas más específicas para el tratamiento de cada disfunción sexual, tales como eyaculación precoz, trastorno orgásmico masculino, trastorno de erección en el varón, trastorno orgásmico femenino, vaginismo, siguiendo para cada caso específico, los pasos mencionados: objetivo, tareas, condiciones, material, dificultades, evaluación, actuación y decisión clínica.

CONSIDERACIONES FINALES

COMENTARIOS AL PROGRAMA DE MASTERS Y JONSON

El tratamiento breve y específico que proponen (atención diaria a la pareja, durante dos o tres semanas, en régimen residencial) no parece ser mejor que los tratamientos dilatados (sesiones semanales, quincenales o incluso, con períodos más amplios, ambulatorios). Asimismo, es recomendable que el tratamiento sexual sea específico, centrado en la disfunción sexual, salvo que sean problemas específicos de pareja, que puedan bloquear el tratamiento.

Régimen interno: parece no ser recomendable, dado que no se adapta a la vida cotidiana de los pacientes.

Pareja de terapeutas: es desaconsejable por los costos. En cuanto al sexo del terapeuta, es irrelevante, aunque los varones prefieren a terapeutas de su mismo sexo.

•      Los tratamientos de autoayuda: Tienen el objetivo de reducir el tiempo de intervención terapéutica, y su consiguiente coste, así como dotar a las personas de un sentimiento positivo de autoeficiencia, a través de libros, folletos explicativos, películas ilustrativas. Parecen ser eficaces en casos sencillos, no complicados; sin embargo, en general, la eficacia de estos procedimientos ha sido menor que la obtenida en el tratamiento directo con un terapeuta.

•      El problema de la falta de deseo sexual: La falta de deseo no se ha reconocido como problema hasta hace poco más de dos décadas, con lo que se ha investigado menos en su solución. Los eficaces programas de intervención breve, aplicados a las restantes disfunciones, han mostrado escasos beneficios en este tipo de casos.

•      Intervención en “otras” poblaciones: Cada vez resulta más difícil encontrar “casos puros” de disfunción sexual. Progresivamente se ha incrementado el número de parejas que acuden a consulta con otros problemas psicopatológicos concomitantes (depresión, manía, alcoholismo). También se ha incrementado el número de parejas homosexuales  que acuden para tratar sus disfunciones sexuales (que no difieren en mucho de los heterosexuales) para lograr un mejor ajuste y funcionamiento sexual. Por último, se ha cuestionado repetidas veces el que sea “natural” u obligado el descenso del funcionamiento sexual con la edad (George y Weiler, 1981; Crooks y Baur, 1990), por lo que comienza a ser habitual no aceptar tal descenso como consecuencia de la edad, y se acuda con mayor frecuencia a la clínica para tratar de superar las posibles disfunciones en las personas mayores.

•      Terapias sexuales y tratamientos alternativos: No deben considerarse como opuestas (especialmente al tratamiento farmacológico), sino como terapias complementarias. La vida sexual humana es compleja y variada, con diferentes componentes: biológicos, personales, sociales y culturales. Esto implica que no valoremos el resultado de una terapia sólo por la mejora de uno de los componentes, sino que valoremos el conglomerado de todos estos aspectos, con enfoque multiterapéutico y multidisciplinario.

TRATAMIENTOS EMPÍRICAMENTE VALIDADOS EN DISFUNCIONES SEXUALES  (TFPDPP,1995)

En el informe preliminar (1995), entre los Tratamientos Bien Establecidos, en el caso de las disfunciones sexuales, están:

·          Terapia de Conducta para las disfunción orgásmica femenina (LoPiccolo y Stock, 1986),

·          Terapia de Conducta para la disfunción eréctil masculina (Auerbach y Killmann, 1977).

TRATAMIENTOS EMPÍRICAMENTE VALIDADOS (CHAMBLESS Y COLS. 1998)

Entre los tratamientos empíricamente validados, en concreto en los Tratamientos probablemente eficaces, están los siguientes:

·          Aproximación de tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino (Hurlbert, White, Powell y Apt, 1993).

·          Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción orgásmica femenina (Everaerd y Dekker, 1981).

·          Combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino (Zimmer, 1987).

REVISIONES ALTERNATIVAS A LA DE LA TFPDPP

·          O'Donohue, Dopke y Swingen (1997)

·          O'Donohue, Swingen, Dopke y Regev, (1999)

·          Rosen y Leiblum (1995)

·          Segraves y Althof (1998)

EVALUACIÓN

·          Se dispone de tratamientos psicológicos eficaces para las disfunciones sexuales, pero escasos trabajos con un control metodológico adecuado

·          Muchos más esfuerzos a intentar superar las disfunciones masculinas que las femeninas, siendo la disfunción eréctil la más estudiada y para la que más soluciones se han aportado

·          Se ha reducido la investigación sobre eficacia de los tratamientos psicológicos a partir de los años 90

·          En general la eficacia de las terapias sexuales (tratamientos específicos centrados en las respuestas sexuales), es  aceptable,  aunque a veces  puede ser un tanto reduccionista.

·          Importancia, con frecuencia, de otros problemas asociados a la disfunción, en especial personales y de la pareja

·          Se atribuye un papel relevante a la “ansiedad”, pero no se establece con precisión en qué consiste, cómo medirla o cómo actúa. Falta investigación al respecto

·          Se destaca el valor de la relación interpersonal y de los factores sociales y culturales implicados. De hecho todas las terapias sexuales incluyen educación sexual

·          Aumento de los acercamientos médicos, pero sólo a las disfunciones masculinas, en especial disfunción eréctil, aunque desde una perspectiva reduccionista el objetivo es lograr buenas erecciones.

·          Este reduccionismo en tratamientos médicos y psicológicos, se pone de manifiesto en la importancia que se da a los aspectos biológicos y a las conductas estrictamente sexuales,

·          Se asimila una “sexualidad satisfactoria” a un “buen funcionamiento de la mecánica” (en especial la masculina): buenas erecciones, buena lubricación, numerosos orgasmos.

·          También señala que las disfunción es un problema individual, no de una pareja o una interacción.

·          Problemas de evaluación: no se asigna a categorías (DSM o CIE), escasos instrumentos.

·          Escasez de modelos explicativos.

·          Existen tratamientos eficaces, pero se desconocen los procesos o factores que determinan la eficacia.

·          Aunque se da importancia a los  aspectos cognitivos en las disfunciones, apenas se usan técnicas cognitivas (p.ej.: solución de problemas, detención del pensamiento, inoculación de estrés).

·          Escasos trabajos en los que se utilicen de forma coordinada tratamientos psicológicos y médicos

 

1 Catedrático de Modificación de Conducta. Universidad Complutense de Madrid