Moisés Gaviria [2]

La estimulación transcraneal magnética (ETM) es una técnica no invasiva que usa campos electromagnéticos para alterar la actividad cerebral.  Inicialmente desarrollada como una técnica diagnóstica para medir la excitabilidad y conectividad del tejido nervioso, y para el mapeo de las funciones cerebrales, la ETM gracias a su capacidad de modular la excitabilidad del tejido cerebral, parece tener un papel importante en el tratamiento de varias condiciones Neuropsiquiátricas.  

Palabras clave: Estimulación transcraneal magnética, Neuropsiquiatría

Transcranial magnetic stimulation (TMS) is a noninvasive tecnique that uses electromagnetic fields to alter cerebral activity. Initially developed as a diagnostic tool to measure the connectivity and excitability of the nervous tissue and as a Brain mapping tool, thanks to his capacity to modulate cortical excitability, TMS appears to play an important role in the treatment of many neuropsychiatric conditions.

La ETM fue introducida por Barrer (1985) como una técnica neurológica para inducir de manera no invasiva movimientos motores por medio de la estimulación magnética de la corteza motora cerebral, midiendo su conectividad y excitabilidad.  Se basa en el principio de inducción mutua (descubierto por Michael Faradey en 1831), en el cual la energía eléctrica puede ser convertida en campos magnéticos, y los campos magnéticos pueden ser convertidos en energía eléctrica.   El aparato usado en ETM es relativamente simple, consiste en una fuente de poder para cargar unos capacitadores, que rápidamente descargan la energía a través de unos discos que se colocan sobre la superficie de la cabeza y crean un campo magnético (Belmaker et al, 2000).  Estos campos magnéticos atraviesan los tejidos de la cabeza (piel, tejido celular subcutáneo, hueso, meninges) sin ninguna resistencia, para luego convertirse nuevamente en energía eléctrica al ponerse en contacto con el tejido cerebral.  Esto lo convierte en una técnica segura, de fácil aplicación, y que se puede usar con el paciente estando despierto.

La ETM se puede usar en el estudio de sujetos normales, y en pacientes con una gran variedad de condiciones neuropsiquiátricas. También se puede usar para complementar otros métodos usados en neurociencias en el estudio de las vías motoras centrales, para evaluar la excitabilidad  cortico-cortical, y para el mapeo de diferentes funciones cerebrales (Como memoria, visión, lenguaje, y otros procesos de aprendizaje). (Rossini et al, 1998), (Rothwell, 1997), (Pascual-Leone, 1999).

2.      BASES NEUROBIOLÓGICAS DE LA ESTIMULACIÓN TRANSCRANEAL MAGNETICA.

Al inducir corrientes eléctricas en el cerebro, la rETM tiene la capacidad de modular diferentes circuitos neuronales que se han alterado en el proceso de diferentes trastornos psiquiátricos, esta modulación se realiza de manera directa o trans-sináptica.  Con el objetivo de optimizar el uso terapéutico de la rETM es vital entender los mecanismos neurobiológicos subyacentes a su uso.  Es importante resaltar que los efectos de la ETM no son debidos al campo magnético producido por esta, sino por la energía eléctrica resultante, que además al ponerse en contacto con un medio conductor adecuado como el cerebro va a fluir sin mayor resistencia, llevando a potenciales transmembrana que si son suficientes iniciarán un potencial de acción que se propagará a lo largo del axón (Ver figura1).

Fig. 1. Cambios observados en la ETM

Los estudios de neuroimágenes han mostrado que la ETM es biológicamente activa, no solamente en el sitio de estimulación, sino también en lugares distantes, gracias a la conectividad del cerebro (George et al, 1999).  Hasta la fecha se han publicado numerosos estudios clínicos de ETM, pero contamos con muy pocas publicaciones que estudien sus mecanismos neurobiológicos subyacentes, y gran parte de estas publicaciones son estudios realizados en ratas, debido a las limitaciones de su estudio en humanos.  Estos son algunos de los principales hallazgos.

2.1 EFECTOS NEUROENDOCRINOS DE LA rETM:  atenuación de la respuesta inducida por estrés del eje Hipotálamo-Pituitario-Adrenocortical (HPA).

Dentro de las respuestas conocidas al estrés agudo se encuentran una activación del eje HPA y Cortico-Simpático-Medular (CSP).  En respuesta al estrés se activan células noradrenérgicas en el locus ceruleus, que estimulan la medula adrenal; además se aumenta la síntesis de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en neuronas en el hipotálamo y la corteza cerebral; lo cual lleva a un aumento de la síntesis de cortisol, hormona adrenocorticotrofica (ACTH) y otros glucocorticoides.  Todas estas respuestas desencadenan mecanismos homeostáticos o adaptativos. Entre estos están una inhibición (feedback negativo) de los receptores de glucocorticoides en el hipocampo e hipófisis (los corticoesteroides inhiben la síntesis de CRH y vasopresina a este nivel), una regulación baja de los receptores noradrenérgicos postsinápticos, y autorreceptores inhibitorios presinápticos en las neuronas noradrenérgicas.  En la depresión y otros trastornos psiquiátricos se ha visto que hay una hiperactividad del eje HPA, y una alteración en sus mecanismos homeostáticos.  Además se ha visto que diferentes agentes antidepresivos tienen la capacidad de atenuar la hiperfuncionalidad de dicho eje.

Diferentes estudios han mostrado que posterior a la administración de rETM en ratas, se ven cambios en los niveles de ACTH y de corticosterona relacionados con estrés, similares a los cambios vistos con el tratamiento con antidepresivos; estos cambios son mas notorios en los modelos animales de psicopatología (Keck et al, 2001), lo cual sugiere que la administración crónica de rETM en la región frontal, atenúa la respuesta al estrés exagerado en la depresión del eje HPA.  Dichos autores proponen que este efecto es debido a una normalización del funcionamiento de los circuitos neuronales aberrantes, que lleva a un ajuste en la síntesis de CRH y vasopresina en el hipotálamo, por cambios en la expresión genética.

2.2 CAMBIOS NEUROQUIMICOS INTRACEREBRALES EN RESPUESTA A LA rETM.

  2.2.1 Vasopresina.

  Este neuropéptido tiene diferentes efectos sobre funciones neuroendocrinas, autonómicas, emocionales y cognitivas. Además juega un papel importante en la desinhibición del eje HPA vista en la depresión.  Adicionalmente, algunos autores (De Bellis et al, 1993) han encontrado una disminución en la concentración de vasopresina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes deprimidos, posterior al tratamiento con fluoxetina.  Keck et al (2000) encontraron una disminución de hasta un 50% en la síntesis de vasopresina en el núcleo paraventricular hipotalámico posterior a la administración aguda de rETM.

  2.2.2 Aminoácidos.

  Los aminoácidos tienen múltiples funciones en el sistema nervioso, pudiendo actuar como neurotransmisores y neuromoduladores.  Keck et al (2000) demostraron un aumento en los niveles de taurina, serina, y aspartato posterior a la estimulación del núcleo paraventricular hipotalámico con rETM.  También hicieron mediciones de GABA, glutamato, glutamina y arginina, sin encontrar ningún cambio.  La importancia de esto es que el aumento en la concentración del aminoácido inhibitorio Taurina, puede contribuir a la disminución en la síntesis de vasopresina posterior a la rETM.  Además se ha visto niveles disminuidos de taurina y aspartato en pacientes deprimidos que no responden a tratamiento farmacológico (Maes et al, 1998), y se han encontrado niveles aumentados de serina en el LCR de pacientes que reciben antidepresivos (1992).

  2.2.3 Monoaminas.

Desde 1995 (Holsboer et al) han aparecido reportes que muestran liberación de monoaminas en el hipocampo posterior a la aplicación de la rETM, lo cual a su vez se cree que juega un papel importante en la fisiopatología de la depresión.  Recientemente Keck et al (2000) demostraron un aumento del 100% en la liberación de dopamina en el hipocampo, posterior a la administración de rETM.  Este hallazgo sugiere que la rETM de manera aguda aumenta la actividad secretoria de los axones terminales dopaminérgicos en el hipocampo. El mecanismo propuesto es el siguiente:  Al estimular con rETM la región cerebral frontal, se activa la sustancia nigra y el área tegmental ventral -regiones que juegan un papel importante en los trastornos afectivos y en algunas funciones cognitivas- por conexiones existentes entre las dos regiones, lo cual lleva a un incremento en la liberación de dopamina no solo en estas regiones, sino también en sitios terminales como el hipocampo, y los núcleos accumbens  y estriado, estas regiones reciben densas proyecciones dopaminergicas de la sustancia nigra y el área tegmental ventral.  El núcleo accumbens tiene particular interés, dado que es componente importante de los circuitos neuronales de la recompensa y motivación, los cuales son disfuncionales no sólo en la depresión, sino también en la esquizofrenia provocando la aparición de síntomas negativos.

Ben-Shachar et al (1997) estudiaron los efectos que producía la ETM (25 Hz, 2-s) sobre el nivel de monoaminas en el cerebro de ratas, 10 segundos después de su aplicación. Encontraron un aumento significativo en la concentración de dopamina en el estriado y el hipocampo, y una disminución en la corteza frontal.  Estos cambios fueron acompañados por una disminución significativa en la tasa de metabolismo de la dopamina -determinada por la relación entre la concentración de ácido homovanílico y dopamina- en el estriado y el hipocampo, y un aumento en la corteza frontal.  A diferencia de la dopamina, las concentraciones de serotonina (5-HT) y de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) se encontraron aumentadas en el hipocampo, pero no en otras regiones; y su tasa de metabolismo, medida por la relación  5-HIAA/5-HT, no se vio afectada.  No se encontró ningún cambio en las concentraciones de norepinefrina.  La importancia de estos hallazgos, es que diferentes estudios han mostrado cambios similares en la concentración de monoaminas, posterior a la aplicación de la terapia electroconvulsiva (TEC).

3.      USO CLINICO EN TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS

3.1  TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Los estudios de la ETM en la fisiopatología de los trastornos del movimiento comenzaron a mediados de la década de los 80. En la actualidad se cuenta con un gran número de publicaciones; pero con escasos estudios relacionados con el tratamiento de dichos trastornos, además gran parte de estos carecen de controles adecuados, y los hallazgos han sido contradictorios y difíciles de replicar (Wassermann, 2001).  Otro punto a tener en consideración es que en este grupo de pacientes se ha visto que el efecto placebo es alto, mostrando mejorías en las diferentes medidas objetivas sin estar recibiendo el tratamiento activo, inclusive en estudios controlados y doble ciego (Goetz et al, 2000).

  3.1.1 Enfermedad de Parkinson:

La ETM como agente terapéutico potencial para la Enfermedad de Parkinson (EP) comenzaron con Pascual-Leone et al (1994).  Ellos observaron que al usar rETM en 6 pacientes con EP, a 5 Hz, con una intensidad del 90% del umbral de reposo de un potencial evocado (PE), en la corteza motora contralateral de la mano con la cual se realizaba el Test de Grooved Pegboard -Test usado para medir la velocidad psicomotriz, en el cual los pacientes con EP tienen gran dificultad-, mostraban una mejoría en los tiempos de ejecución de la prueba.  Esta mejoría era mas notoria en los pacientes que estaban sin medicación.  Ghabra et al (1999), intentaron replicar el mismo estudio en 11 pacientes, sin encontrar ningún efecto benéfico.  Por el contrario en algunos pacientes, con una intensidad de 90%, se evidenció la presencia de movimientos anormales, que impidieron la realización del test.  Este fenómeno se ha replicado en otros estudios,  e inclusive aplicando intensidad menor se observó que desaparece el temblor inducido por la ETM, pero sin mejoría en el tiempo de ejecución de la prueba (Topka et al, 1999).  Tergau et al (1999), administraron la sección motora del Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), que mide la velocidad de marcha y el tiempo de reacción motora simple, a 7 pacientes medicados con EP y no encontraron efectos benéficos ni reacciones adversas.

En general se han encontrado resultados contradictorios en los pacientes con EP, con algunos estudios que muestran mejoría en diversos grados en las pruebas de función motora (Siebner et al, 1999), (Mally et al, 1999), (Shimamoto et al, 1999), y otros que por el contrario muestran un deterioro y empeoramiento en la velocidad y desempeño al ejecutar  de dichas pruebas (Boylan et al, 2001).

3.1.2 Distonías Focales relacionadas a actividades (Distonía del Escritor) y TICs

Estudios fisiológicos en este tipo de distonías, han sugerido una hiperexcitabilidad de la corteza motora, o una falla en los mecanismos de inhibición intracortical, debida a una hiperactividad o un control inadecuado de los circuitos tálamo-corticales (Hallet, 1998). Aquí, igual que en el caso de EP, los investigadores han visto una oportunidad para aplicar la rETM, con el fin de modificar la excitabilidad cortical.  En el caso de las distonías focales el objetivo es reducir la activación cortical no deseada, con el uso de rETM a frecuencias bajas.  Siebner et al (1999) estudiaron el efecto de la rETM en un grupo de 14 sujetos (7 pacientes y 7 sujetos control), utilizando una intensidad por debajo del umbral motor, a una frecuencia de 1 Hz, sobre el umbral motor y la excitabilidad cortico-cortical; y en otro grupo de 16 pacientes y 11 controles evaluaron los cambios en la excitabilidad cortical midiendo la curva de estímulo-respuesta y el período de silencio post excitatorio, antes y después de aplicar rETM con los mismo parámetros mencionados.  Además evaluaron la escritura en los dos grupos, antes y 20 minutos después de aplicar el ETM.  En el primer grupo encontraron que la rETM resultaba en una normalización de la inhibición cortico-cortical, que se encuentra deficiente en este grupo de pacientes, sin afectar el umbral motor.  En el segundo grupo vieron una prolongación significativa del período de silencio post excitatorio, sin afectar la curva de estímulo-respuesta en el grupo de pacientes.  Además, en todos los pacientes se evidenció una mejoría  en la escritura.

En los TICs, donde también hay un aumento de la excitabilidad cortical, y un control deficiente de la corteza por parte de los circuitos provenientes de los ganglios basales, la ETM también puede jugar un papel importante.  Datos preliminares sugieren que rETM, a 1 Hz, sobre la corteza motora, con una intensidad menor al umbral motor por 10 días, es útil en el tratamiento de dichos trastornos (Karp et al, 1997).

3.2  EPILEPSIA

Durante su corta historia la ETM se ha usado de manera amplia para inducir e inhibir convulsiones y estudiar su fisiopatología.  También se ha aplicado para estudiar los efectos de los anticonvulsivantes.  Finalmente, la ETM se ha usado para localizar los sustratos anatómicos del lenguaje y memoria, con el propósito de facilitar la evaluación de los pacientes que van a ser operados por epilepsia, así como para ayudar a localizar el foco epiléptico (George et al, 2000).

  A partir de la hiperirritabilidad cortical demostrada en pacientes con epilepsia, los investigadores han intentado usar rETM con bajas frecuencias, basados en la propiedad de reducir la excitabilidad de la corteza motora.  En un estudio abierto, Tergau et all (1999), aplicaron rETM con frecuencias bajas (0.3 Hz) a 9 pacientes, cuyas edades fluctuaban entre los 21 y 48 años, 5 de ellos mujeres, con epilepsias focales refractarias a tratamiento, 2 del lóbulo temporal y el resto extratemporales, y que presentaban frecuentes convulsiones parciales y secundariamente generalizadas.  Hallaron una disminución en la intensidad y frecuencia de las convulsiones en 8 pacientes.  1 paciente presentó una disminución de un 20% en la frecuencia de los episodios,  3 mejoraron de 20-50% y 3 presentaron una reducción mayor al 50%.  Además todos mostraron una buena tolerancia al tratamiento.

3.3  ESQUIZOFRENIA

Tradicionalmente los signos y síntomas vistos en la esquizofrenia se han dividido en dos grandes categorías:  Síntomas positivos y síntomas negativos.  Un punto de vista ampliamente conocido y aceptado es que los síntomas positivos de la esquizofrenia son consecuencia de alteraciones en las regiones temporal o límbica del cerebro, debido al papel que juegan dichas estructuras en la emoción y la memoria, viéndose una hiperexcitabilidad de dichos circuitos, ya sea por un exceso en los niveles de dopamina y glutamato o un funcionamiento inadecuado de sus receptores, o también por, una deficiencia en los sistema inhibitorios (sistemas Gabaérgicos); mientras que los síntomas negativos son consecuencia de una deficiente función de las diferentes regiones del lóbulo frontal, que juegan un papel importante en la volición y en las funciones ejecutiva.  Estas hipótesis son apoyadas por los diferentes estudios de neuroimágenes, que muestran una excesiva activación en las regiones temporal y límbica, y una deficiente activación en la región frontal.  Basados en la capacidad de la ETM de modular la excitabilidad del tejido cerebral, dicha técnica nos ofrece una herramienta potencial en el tratamiento de la esquizofrenia.  Los estudios al respecto se pueden dividir en dos grandes categorías:  ETM como herramienta para estudiar los procesos fisiopatológicos, y la rETM como una modalidad de tratamiento (Hoffman et al, 2001).

3.3.1 Estudios de los procesos neurales excitatorios e inhibitorios. 

Puri et al (1996) estudiaron 9 pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia, que no estaban recibiendo tratamiento con antipsicóticos, y nueve controles normales.  Aplicaron ETM sobre la corteza motora, y registraron diferentes parámetros por medio de electromiografía en los músculos tenares de la mano dominante.  Hallaron que la latencia de los potenciales evocados compuestos era significativamente mas corta en el grupo de pacientes con esquizofrenia.  Estos resultados según los autores, pueden ser debidos a una ausencia relativa de inhibición córtico-espinal de las respuestas motoras, a cambios en el sitio activado por la ETM o a una anormalidad del sistema nervioso periférico en los pacientes con esquizofrenia.

Abarbanel et al (1996) compararon el umbral motor y el tamaño de los potenciales evocados en pacientes con depresión, pacientes con esquizofrenia, y en controles normales.  Encontraron que el umbral motor en el grupo de pacientes con esquizofrenia era significativamente menor, con una mayor amplitud de los potenciales evocados.  Sin embargo, se cree que esta diferencia puede ser debida en parte a la medicación que estaban recibiendo los pacientes.

Boroojerdi et al (1999) examinaron la inhibición de los potenciales evocados secundaria a ETM durante contracciones tónicas voluntarias en la mano ipsilateral.  Estos efectos inhibitorios posiblemente son mediados por proyecciones transcallosales.  El tiempo de conducción transcallosal y la duración de la inhibición, fueron significativamente más prolongadas en los pacientes con Esquizofrenia, lo cual sugiere un aumento en la inhibición mediada por los circuitos transcallosales en este grupo de pacientes.  Al igual que en el estudio de Abarbanel et al, se cree que estos resultados pueden estar influenciados por efectos de los medicamentos antipsicoticos (Davey et al, 2000).

Estos estudios son consistentes con la hipótesis de mecanismos inhibitorios alterados en la esquizofrenia, especialmente en los síntomas positivos.  Sin embargo, no se pueden todavía sacar conclusiones definitivas, debido a que la excitación o inhibición de la corteza motora en respuesta a la ETM es distinta de la que se puede ver en otras áreas corticales.  Además estos estudios carecen de muestras y controles adecuados.

3.3.2 Estudios de la ETM como tratamiento.

El primer estudio de los efectos de la ETM sobre los síntomas de la Esquizofrenia fue publicado por Geller et al (1997). Estudiaron un grupo de 20 pacientes, 10 con diagnóstico de esquizofrenia y 10 con diagnóstico de depresión; y buscaron determinar si se podían inducir cambios en el estado de ánimo por medio de la ETM.  Se administró rETM con bajas frecuencias en cada lado del cerebro.  Sólo presentaron una leve mejoría 2 de los 10 pacientes del grupo de pacientes con Esquizofrenia.  Feinsod et al (1998) reportaron una disminución en síntomas de ansiedad en pacientes con esquizofrenia, al aplicar rETM a bajas frecuencias sobre la corteza frontal.   En un estudio doble ciego Klein et al (1999) trataron de replicar estos hallazgos sin obtener ningún beneficio.

Basados en los hallazgos que muestran hipofrontalidad en pacientes con esquizofrenia, y en la capacidad de la rETM a frecuencias rápidas (mayores a 1 Hz) de aumentar la activación cortical, estudios recientes han utilizado rETM a altas frecuencias en este tipo de pacientes.   Nahas et al (1999) en un estudio doble-ciego, crossover, usaron rETM a una frecuencia de 20 Hz, en total 1600 estímulos, sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, encontraron una mejoría transitoria en los puntajes del SANS (Scale for Assesment of Negative Symptoms) y del CPT (Continuous Performance Test) de pacientes con esquizofrenia.

Varios hallazgos muestran que las alucinaciones auditivas son el resultado de una actividad aberrante de los circuitos del lenguaje, sobre todo del área de percepción.  Por medio de neuroimágenes se ha visto activación de la corteza temporal, región relacionada con la percepción del lenguaje, durante las alucinaciones auditivas.  Como se ha dicho anteriormente la rETM a frecuencias iguales o menores de 1 Hz, tiene la capacidad de disminuir la activación en el área cerebral estimulada.  Basados en esta hipótesis Hoffman et al (1999, 2000, 2001) han realizado diferentes estudios.  Estimulando la corteza temporoparietal izquierda, región que juega un papel crítico en el procesamiento semántico y en la memoria verbal durante la percepción del lenguaje, a una frecuencia de 1 Hz, usando el 80% del umbral motor en un grupo de 12 pacientes con esquizofrenia, encontraron una disminución significativa de las alucinaciones auditivas.  Los efectos duraron entre 1 día y 7 semanas.

3.4  TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)

Existe una publicación al respecto.  Greenberg et al (1997), en un estudio doble-ciego controlado, aplicaron rETM rápida (20Hz) de manera randomizada sobre la corteza cerebral prefrontal derecha e izquierda, a un grupo de 12 pacientes con TOC, y sobre la región occipital a un grupo control. Encontraron una disminución significativa de las compulsiones durante 8 horas, después de haber estimulado la región frontal dorsolateral derecha, acompañada de una mejoría transitoria en el estado de ánimo.  El resto de pacientes no mostraron cambios significativos.  A pesar de que dichas regiones no están directamente implicadas en la patogénesis de el TOC, y de que las áreas en las cuales se han visto hallazgos (corteza órbito frontal y cingular anterior) no son directamente accesibles a los efectos de la ETM, es posible que medien efectos transinápticos sobre lugares de la región frontal distantes al sitio de la estimulación.(Cummings, 1995).

3.5  TRASTORNO DE ESTRES POS-TRAUMATICO (TEPT)

McCann et al (1998) basado en la observación de un flujo sanguíneo o metabolismo aumentado en la región límbica, paralímbica y en la corteza frontal en pacientes con TEPT al revivir el evento traumático asociado con los síntomas; y en la capacidad de la rETM lenta (1-5 Hz) de disminuir el metabolismo cerebral regional en voluntarios normales, trataron a dos pacientes con TEPT, con rETM lenta (1 Hz) durante 20 minutos, en la región frontal derecha, durante un período de 4 semanas.  En los dos pacientes se evidenció una mejoría significativa de los síntomas, la cual se perdió al mes de haber terminado el tratamiento con ETM.

Grisaru et al (1998) realizaron un estudio abierto en 10 pacientes con TEPT.  Aplicaron una sesión de 15 minutos de ETM, con un total de 30 estímulos. Observaron una mejoría significativa en la escala de impresión clínica global, en los síntomas de evitación, ansiedad y somatización.  Esta mejoría se perdió durante los días siguientes, a excepción de la mejoría en la ansiedad, la cual duro hasta 4 semanas.

  3.6  MANIA

  Se ha reportado que la ETM puede causar cambios en el estado de ánimo, que son específicos de acuerdo al lado del cerebro estimulado.  En sujetos normales se ha observado que después de estimular la corteza prefrontal izquierda se produce sensación subjetiva de tristeza, mientras que al estimular la corteza prefrontal derecha un aumento de la alegría. Estos  cambios son sub clínicos y transitorios.  Con base en estos hallazgos, y en que la ETM comparte algunas propiedades con la TEC, Grisaru et al (1998) trataron a 16 pacientes con manía, durante 14 días (10 sesiones de tratamiento), en un diseño doble ciego, con rETM sobre la corteza prefrontal izquierda en la mitad de los pacientes, y en la corteza prefrontal derecha en el otro grupo, a una frecuencia de 20 Hz.  Observaron una mejoría significativa en el grupo que recibió la ETM en el lado derecho, lo cual sugiere una lateralidad en la respuesta en la manía, la cual es opuesta a la vista en los pacientes con depresión.

3.7  DEPRESIÓN

  Desde su introducción hace ya más de una década, uno de los campos más estudiados por la psiquiatría en relación con la ETM es la depresión.  Dentro de las razones que llevaron a investigar el uso potencial de la ETM en el tratamiento de la depresión se encuentran las siguientes:  Capacidad de la ETM de estimular áreas distantes gracias a la conectividad del cerebro, algunas semejanzas con la TEC, y observaciones en diferentes sujetos no deprimidos que recibían ETM y mostraban cambios en su estado de ánimo (George et al, 2000).

A pesar de que la ETM estimula regiones superficiales del cerebro, gracias a la gran conectividad de éste, se cree que a través de procesos intersinápticos se logra también la estimulación de áreas más profundas.  Dentro de las áreas del sistema nervioso que se cree juegan un papel importante en la fisiopatología de la depresión se encuentran la corteza prefrontal, cingular, parietal y temporal, así como el estriato, tálamo y el hipotálamo; dentro de ellas la corteza prefrontal dorsolateral ha sido el principal sitio estimulado en los diferentes estudios con ETM debido a su accesibilidad con dicho método.

Otra de las razones que llevaron a los diferentes investigadores a postular el uso de la ETM en depresión, es que comparte algunas semejanzas con la terapia TEC. La idea de que en la TEC es necesario -pero no suficiente- producir una convulsión para que sea efectiva en el tratamiento de la depresión, así como los resultados en diferentes estudios que muestran que la estimulación eléctrica a niveles sub convulsivos no muestra ningún beneficio (Sackeim et al, 1993), inicialmente llevó a algunos investigadores a descartar la ETM como útil en el tratamiento de la depresión, sin embargo, estudios posteriores muestran que otros parámetros diferentes a la intensidad de la estimulación, pueden jugar un papel igual o más importante; por ejemplo, mientras que la TEC usa un estímulo único, la ETM puede usar estímulos repetitivos (rETM).

3.7.1  Estudios en sujetos normales.

Tres estudios que mostraron que la ETM aplicada sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (CPDLi) producía cambios en las escalas subjetivas del estado de ánimo, en sujetos normales, llevaron a postular la ETM como herramienta potencial para alterar el estado de ánimo (George et al, 1996), (Pascual-Leone et al, 1996), (Martín et al, 1997). De estos estudios, es importante resaltar el primero de los mencionados, en el cual encontraron que sólo en el grupo que recibió ETM frontal -y no parietal, ni en el grupo placebo-, se evidenció un aumento significativo de los niveles periféricos de la hormona tirotropina (TSH), dicho efecto ha sido reportado en otros estudios.  Este hallazgo sugiere la posibilidad de que los cambios vistos en el estado de ánimo, secundario a ETM, sean debidos a efectos en el eje hipotálamo-pituitario-adrenal.  Sin embargo es importante tener en cuenta que estos estudios cuentan con un número pequeño de pacientes, carecen de controles adecuados, y además dichos hallazgos han sido difíciles de replicar en estudios mas recientes (Mosimann et al, 2000); aunque otros autores, usando rETM con frecuencias bajas, han encontrado efectos positivos en las escalas de ansiedad en voluntarios normales (Schutter et al, 2001).

Los primeros estudios en ETM y depresión aparecieron casi simultáneamente entre 1993, y 1995; y usaban la ETM de pulso simple, y no contaban con el disco en figura de ocho con el que se cuenta actualmente. El sitio de aplicación era sobre el vértex, estimulando por lo tanto gran parte de la región frontal y parietal bilateralmente.  Los resultados de dichos estudios fueron prometedores, pero no concluyentes (Hoflich et al, 1993), (Kolbinger et al, 1995), (Grisaru et al, 1994).   Basados en los diferentes estudios con neuroimágenes que muestran hipofrontalidad y un flujo sanguíneo reducido en los lóbulos frontales en pacientes con depresión, George y Wassermann (1994) propusieron que la estimulación con ETM de la corteza prefrontal dorsolateral (CPDL) podría tener un efecto benéfico en los pacientes con depresión.  Desde entonces éste es el sitio que se ha usado para estimulación en los diferentes estudios de pacientes deprimidos, usando casi todos la CPDL izquierda.  Además desde entonces casi todos los estudios han usado rETM en vez de ETM de pulso simple.

Recientemente, McNamara et al (2001) realizaron una revisión y un meta análisis de todos las publicaciones que estudian la rETM como una herramienta potencial en el tratamiento de la depresión.  Hasta la fecha se han publicado 16 estudios de rETM y depresión.  La mitad de estos no cuentan con un grupo control, uno utiliza a pacientes tratados con TEC como grupo control, y el resto son estudios con grupo control, randomizados. La mayoría usan como tratamiento placebo la ETM aplicando el disco del aparato sobre la superficie del  cráneo a un ángulo de 45 a 90 grados, procedimiento que se sabe es infectivo para estimular la corteza, pero simula las condiciones del tratamiento. Finalmente terminaron descartando diez de estos estudios, el meta análisis de los seis restantes muestra que la rETM tiene un efecto benéfico en el tratamiento de la depresión.  Sin embargo recalcan que estos estudios necesitan ser examinados y evaluados con precaución y cuidado, por las siguientes razones:  Primero, el procedimiento usado como placebo (Colocar el disco a un ángulo de 45-90 grados) quizás no sea el más adecuado para estudios doble ciego, de pronto sea necesario crear discos que simulen las condiciones exactas de la ETM. Segundo, la duración del efecto anti depresivo no ha sido definida en ninguno de estos estudios, y tampoco el efecto de los múltiples y diferentes parámetros y esquemas de tratamiento. Y tercero, debido al tamaño tan pequeño de las muestras en estos estudios, no se ha podido determinar si hay algún subgrupo de pacientes que se beneficie más de la ETM.

En los últimos años los investigadores han comenzado a evaluar el papel de la frecuencia de estimulación usada en la ETM, y los resultados sugieren que estimulaciones menores a las usadas inicialmente pueden tener los mismos o mejores resultados, con un riesgo menor de efectos secundarios.  Klein et al (1999) recientemente demostraron en un estudio controlado la efectividad de rETM a 1 HZ sobre la CPDL derecha (CPDLd), respuesta del 47% en el grupo que recibió el tratamiento activo, sobre un 17% en el grupo placebo.  George et al (2000) realizaron un estudio controlado, en el cual los pacientes fueron randomizados en dos grupos, el primero recibió rETM a una frecuencia de 5 HZ, y el segundo a 20 HZ, durante dos semanas de tratamiento. Aunque los dos grupos mostraron una respuesta favorable, mayor número de pacientes respondieron en el grupo que recibió rETM a 5 HZ.

3.7.3 Estudios comparativos con la Terapia Electro Convulsiva  

Los efectos antidepresivos de la ETM y de la TEC han sido comparados, debido a que ambas usan la electricidad para inducir corrientes electro-magnéticas en el cerebro.  Grunhaus et al (2000) estudiaron un grupo de 40 pacientes con depresión, asignándolos de manera randomizada a tratamiento con rETM o con TEC.  El primer grupo recibió rETM, con una intensidad de 90% del umbral motor, y una frecuencia de 10 HZ.  El segundo grupo recibió TEC usando los protocolos que se usan en la actualidad.  Encontraron que la TEC era mas efectiva en los pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos, mientras que en  los pacientes sin síntomas psicóticos la TEC y la rETM fueron igual de efectivas.

En un estudio abierto llevado en la universidad de Illinois en Chicago, Janicak et al (2000) estudiaron 22 pacientes adultos con diagnóstico de depresión, y los randomizaron en dos grupos.  Un grupo recibió 12 sesiones de TEC bilateral durante 4 semanas, y el otro recibió 20 sesiones de ETM también durante 4 semanas.  Después de este período los pacientes que no respondieron tuvieron la oportunidad de cambiarse al otro grupo.  Ambos grupos mostraron una eficacia similar, con una disminución en los puntajes de la escala de Hamilton para depresión de 65%, dos tercios de los pacientes mostraron una disminución mayor al 50% y la respuesta antidepresiva se comenzó a evidenciar entre la segunda y tercera semana.

4.      DISCUSION

Desde su introducción en 1985, la ETM ha presentado un rápido crecimiento el cual se ha visto reflejado en un mayor conocimiento de sus mecanismos neurobiológicos, lo cual a su vez ha llevado a su aplicación en áreas diferentes a las inicialmente propuestas.  La ETM, especialmente la rETM, ha mostrado ser biológicamente activa y tener la capacidad de modular e influenciar la excitabilidad de la corteza cerebral, gracias a esta capacidad es una herramienta útil, no sólo en la investigación y diagnóstico, sino también en el tratamiento de diferentes trastornos neuropsiquiátricos.   Hasta la fecha se han realizado diferentes estudios de ETM en trastorno obsesivo compulsivo, trastornos del movimiento, esquizofrenia, trastorno de estrés post traumático, epilepsia, manía y depresión.

Dentro de estos, el campo más estudiado y el que ofrece resultados más prometedores es en el tratamiento de la  depresión; sin embargo se necesita aún mayor investigación y conocimiento antes que la ETM se pueda ver como parte integral del arsenal terapéutico usado para tratar la depresión.  A pesar de esto, en Estados Unidos parece próxima la aprobación de la rETM como una alternativa a la TEC en el tratamiento de la depresión refractaria al tratamiento farmacológico, por parte de la FDA (Food and drug administration).  Un punto importante a establecer en el futuro es mirar cuáles serían los parámetros óptimos a utilizar al aplicar la ETM.  Al respecto todavía hay muchas interrogantes por resolver. ¿Cuál es la intensidad y frecuencia óptima para los diferentes trastornos?, ¿En que región del cerebro se debe aplicar la ETM de acuerdo al diagnóstico?, ¿Qué esquema terapéutico se debe usar? ¿Qué población de pacientes se beneficia más de la ETM?, entre otras.

Finalmente, al evaluar la literatura relacionada con ETM, es importante tener en cuenta el diseño metodológico usado en los diferentes estudios, ya que la gran mayoría de estos cuentan con un volumen pequeño de pacientes, no hay grupos controles adecuados, no se han logrado verdaderas condiciones doble-ciego (Sobre todo por parte de la persona que esta aplicando la ETM), y los resultados de algunas investigaciones han sido difíciles de replicar, o se encuentran resultados contradictorios entre las diferentes publicaciones.

REFERENCIAS