CONSIDERACIONES ACERCA DE LAS SE

El presente ensayo tiene la intención de reflexionar acerca del trabajo con familias que enfrentan diferentes tipos de pérdidas, muchas de las cuales pueden ser entendidas como duelos en el sentido estricto del término, otras no y presentan mas bien variantes del mismo o modalidades más cercanas a las separaciones, y pretende mostrar el trabajo de intervención familiar sistémico que sobre el tema hace un equipo de terapeutas familiares provenientes de diferentes campos de las ciencias humanas, entre los que se encuentra la autora en calidad de psicóloga clínica.

Departing from the day to day therapeutic work with various families, both the ones having experienced a full length grief and those exposed to minor forms of loses (i. e., separations), this essay is an exposé on the ways and means of a therapeutic team that, within the framework of a family systems approach, uses intervention tools stemming from the different fields of human sciences, notably those of the author´s specialty, clinical psychology..

Dice Igor Caruso en su libro La separación de los amantes (1980) que una de las experiencias más dolorosas para el hombre –acaso la más– es la separación definitiva de aquellos a quienes ama. Las filosofías y religiones tienen algunas respuestas que nos sirven de escudo cuando llegamos a ese punto del camino. También la antropología, la sociología y el psicoanálisis han expuesto aspectos importantes.

Hay experiencias de duelo por la muerte del familiar o del ser amado, es en este caso, la muerte física del ser amado. Es la elaboración del duelo en el estricto sentido del término. La sociedad parece estar más dispuesta a realizar estudios sobre el duelo por la muerte física. Pero también trataremos el tema de la separación como irrupción de la muerte psíquica en la vida de dos seres humanos, que deben aprender a sobrevivirla. Este último dolor producido por la separación es, en última instancia, para los psicoanalistas, un dolor narcisista. Es la separación forzosa de los amantes, un desprendimiento mutuo, súbito, un esfuerzo de voluntad.

Hay también situaciones en que se da la extinción lenta de los lazos mantenidos durante largo tiempo, como la representada por la disolución progresiva de una vida en común, con la consiguiente separación o divorcio por cansancio y desaliento.

Utilizaremos ideas sistematizadas que cada uno tiene sobre el tema, pero todos estaremos de acuerdo en que no podemos entender el significado de la pérdida, y su posterior resolución, quedándonos solo en la abstracción o en la maniobra aséptica que nos da la especialización; es necesario pasar a otro plano y también sentirla, vincularse con ella para comprender su magnitud, evolución y posterior resolución.

Para ello el paradigma sistémico nos ayuda al plantear que toda intervención incluye necesariamente a la persona del terapeuta. Inclusive se ha creado el término sistema terapéutico que da cuenta de todo aquello que ocurre en el vínculo relacional entre la familia y el experto o profesional, en este caso el terapeuta familiar sistémico. Así, la terapia familiar sistémica tiene una dimensión experiencial en su naturaleza y como tal debe ser entendida. Le suscita a cada una de las partes reacciones humanas que luego se traducen en interacciones comunicacionales con un valor en su significado semántico, pero también con implicancias relacionales que tienen tanto peso como el contenido.

Planteamos que todo aquello que se siente, sean las emociones, irrupciones del afecto, exacerbaciones del ánimo o expresiones de nuestro mundo interno, son elementos necesarios para procesar y sistematizar hasta darle la forma de intervención.

Y no solo nos referimos al lenguaje verbal o digital, sino también a las contribuciones analógicas y no verbales que los diferentes miembros de la familia aportan en el encuentro. Ya la psicóloga belga Edith Tilmans-Ostyn, en su artículo El análisis de la demanda en lugar de la queja (l989) nos llama a atender de manera especial las conductas de los niños que acuden a las sesiones acompañando a sus familias. Ella encuentra una extraordinaria coincidencia entre el discurso formal que sobre el problema expresan los adultos y las conductas verbales y no-verbales de los pequeños.

Al respecto recordamos el caso de una familia compuesta por los padres (bordeando la cincuentena), su joven hija –madre soltera de 19 años –y su nieto de 3, hijo de esta última. En el momento en que la sesión abordaba el contenido del motivo de consulta: las vicisitudes y dolores que ocasionaba en toda la familia el no-reconocimiento de la paternidad del niño; la joven madre lloraba por los varios y frustrados intentos de conciliar con su pareja cuasi-ausente, su imposibilidad de convocarlo para que al menos conociera al niño y atendiera sus necesidades básicas; y de otro lado observábamos a los padres consternados que veían con inquietud el tener que intervenir legalmente para darle el apellido al niño –pues ya debía ingresar al colegio. El clima relacional era de pesar, desesperación e inquietud por el futuro incierto. A este punto, el pequeño – que hasta el momento se había mantenido transitando por la habitación observándolo todo sin hablar –decidió ubicarse al frente de la habitación, precisamente delante de la pizarra, tomar una tiza y trazar numerosos círculos concéntricos a manera de letras mientras pronunciaba en voz alta, casi gritando, el solicitado y escabullidizo apellido del padre ausente.

Como señala Simon y cols. (Simon, F.B., Stierlin, H. y Wynne, L.C.,1993) en su Vocabulario de Terapia Familiar, el concepto “duelo funcional” fue introducido por Norman Paul (parte del equipo de Palo Alto y que también trabajó y publicó con Boszormenyi-Nagy 1965,67,75) para expresar una “experiencia correctiva de duelo” vivida durante las sesiones de terapia. Esas experiencias de duelo pueden resolver, dice él, el bloqueo en procesos de desarrollo de la familia debidos a procesos de duelo incompletos o “empantanados”. Según Paul, el rechazo de sentimientos dolorosos provocados por la muerte de un miembro de la familia puede tener efectos que se prolongan durante varias generaciones. Desde su punto de vista, el trabajo de resolución del duelo incluiría necesariamente un trabajo intergeneracional.

El trabajo terapéutico estaría dirigido, no a restablecer la estructura de la familia para que compense la pérdida, sino a encontrar un sustituto para el objeto perdido. Pero, no podemos suponer en una reorganización familiar o en un restablecimiento de la dinámica sin pensar en la noción de paciente identificado o portador del síntoma, es decir, en el miembro de la familia a quien se le ha delegado la función de consolarla por tal pérdida.

Si pensamos en el contexto de una relación simbiótica, se mantiene un equilibrio patológico en el cual la formación de la identidad individual y la individuación familiar se ve perturbada.

Freud, S. en sus trabajos Duelo y Melancolía (1917) e Inhibición, síntoma y ansiedad (1926) se refirió a la ansiedad provocada por el duelo y la separación afirmando que son factores esenciales y decisivos en el desarrollo humano. Toda la vida del ser humano es una continua y progresiva separación de sus objetos amados. Después del período de perfecta simbiosis anatómica y psicológica que se produce entre el niño y su madre durante los nueve meses que dura la gestación, el “trauma del nacimiento” (definido como trauma en el amplio sentido del término) marca también metafóricamente el inicio de lo que será la vida: separarnos relacionalmente de los otros para iniciar la construcción de la identidad y vincularnos de manera diferente con lo que consideramos importante para consolidarla. Deshacer y recrear los vínculos, redefiniendo nuestra posición en el firmamento familiar es, en líneas generales, el proyecto de vida general para todos nosotros.

Bowlby, J. a través de toda su obra (Ansiedad y separación, 1960) puntualiza la importancia de una adecuada elaboración afectiva de la pérdida y separación del objeto amado.

Ya propiamente en el campo de familia, cuando los sistemas se resisten o rechazan la elaboración del duelo, paradojalmente logran mantener una homeostasis patológica que une a sus miembros, pero que también les suscita sufrimiento, expresándose éste muchas veces en la asignación de un paciente (identificado) que porta el síntoma, pues muchas veces el miembro más enfermo expresa lo ocurrido en un proceso de duelo incompleto, habiendo una relación directa entre su sintomatología y ese proceso de individuación perturbado. (Paul, 1978: Grosser, 1965).

Las técnicas terapéuticas aplicadas como resultado de las ideas expuestas, tienen por objeto romper enérgicamente los procesos de duelo bloqueados dentro del marco de las sesiones terapéuticas o de actividades en las que participa toda la familia. Para lograr esto, el terapeuta trata de estimular la expresión de los sentimientos relacionados con la pérdida, aun cuando el hecho real haya sucedido muchos años atrás.

En este proceso, no es infrecuente que los hijos presencien, a menudo por primera vez, una intensa expresión emocional de sus padres. Como consecuencia de esta experiencia, se crea un sentimiento de unidad y continuidad afectivas en la familia.

El terapeuta les asegura a los miembros de la familia que es normal la experiencia de manifestar dolor, contrarrestando así el rechazo a la muerte, que es una característica fundamental de la civilización occidental. Así, estudiar la separación amorosa significa estudiar la presencia de la muerte en nuestra vida. Nos entrenamos para afrontar la vida, pero no está en nuestro paradigma incluir a la muerte como parte de la vida, y por lo tanto darnos permiso para tratar con ella fuera del contexto de dolor y separación.

Los sentimientos dolorosos y liberadores movilizados de este modo también suelen vincularse a expresiones de hostilidad y enojo hacia el objeto perdido. Esta es identificada por los estudiosos del duelo, como una de sus etapas.

Después de una primera fase, caracterizada por el rechazo, sigue otra en la que predominan el enojo y la rabia. La práctica de la terapia familiar muestra que los sentimientos relacionados con los procesos de duelo bloqueados suelen dirigirse hacia otros miembros de la familia.

Cuando estos sentimientos han sido clarificados, pueden reorientarse y para ello podemos echar mano de los rituales o de las tareas familiares. Visitar la tumba de un progenitor ya muerto y completar así el proceso de duelo es un manera ensayada terapéuticamente (Williamson, 1978) para ayudar a los miembros a alcanzar la individualidad. Hay un significado de resolución implícito en la ceremonia o el ritual, es no sólo el hecho en sí mismo, sino el valor que sobre la pérdida ponemos con nuestra presencia y acciones físicas que suponen la realización del ritual.

El temor a la pérdida y la separación en las familias que padecen procesos de duelo bloqueados suele traducirse en manifestaciones extremas de vínculo.

La práctica terapéutica ha demostrado que las familias que pasan por procesos de duelo funcional avanzan en etapas de desarrollo similares a las descritas por Bowlby (l96l) en el caso de los hijos que viven el proceso de separación.

Cuando una familia está dispuesta a aceptar la pérdida y los sentimientos conexos de pesar, sus miembros no tienen la necesidad de estar luchando constantemente contra el cambio.

En un nivel afectivo pueden cambiarse la epistemología de la familia y se hace posible la individuación conexa una vez que se han eliminado los mecanismos homeostáticos que impiden la coevolución de todos los miembros de la familia.

Lucía y Edgar son una pareja que asiste a terapia desde hace algunas semanas. En un primer momento, una colega, quien es terapeuta (cognitivo-conductual) individual de ella sugiere tratar el caso como pareja, aunque en un primer momento la demanda formal es de un abordaje individual para él.

Es Lucía quien hace el primer contacto telefónico precisando que su Novio “tiene problemas personales para asumir una relación de pareja” y quería ayuda para él. Después llama Edgar solicitando un espacio individual, sin descartar un posible futuro abordaje como pareja.

Durante algunos meses el trabajo con Edgar se centra en delimitar el motivo de consulta, deslindando la queja: “Lucía dice que yo no quiero casarme, que tengo problemas para asumir un compromiso, (sea convivencial o matrimonial)”; al análisis de la demanda: “en qué patrones relacionales me veo envuelto yo y mi pareja, para que nos suceda esto, para que yo sienta esto y ella lo otro .Qué es aquello tan fuerte que nos impide definir la relación y al mismo tiempo frena nuestra separación definitiva”.

Datos importantes para él son la resaltante personalidad de Lucía, que se traduce en un temperamento apasionado e irascible; pero también su esmerada educación que se muestra en una refinada cultura, transparencia de ideas, iniciativa e independencia profesional, lo que los lleva a sentirse cómodos y compatibles en varios aspectos de orden estético y filosófico.

La constante en los últimos meses han sido las innumerables peleas alrededor del mismo tema: “cuándo te decides a definir la relación, yo estoy lista, tú no y no soporto más esta dilación”, las que han dado lugar a una peligrosa escalada simétrica de altos ribetes emocionales, especialmente en ella. Gritos, llanto, conductas extremas como sujetarse a los pies del amado, discusiones infinitas, kilométricas peleas telefónicas han sido la constante que se impone cada vez que la separación inminente se va a producir.

En un segundo momento se aborda el caso como pareja. Lucía accede a venir después de un período inicial de reticencia donde consideraba que “él es el que está mal, debe resolver su problema a comprometerse”.Prosigue el análisis de la demanda como pareja alrededor de preguntas como:

El problema de la separación de dos personas ligadas afectivamente es, de alguna manera, y pensando en términos psicoanalíticos, el problema de la muerte entre los vivos. La separación es la irrupción de la muerte en la conciencia humana, es dar muerte en la conciencia de un ser viviente a otro ser viviente con el cual no puede concretarse la ansiada y también temida unión. Es por ello un golpe narcisista porque cada uno debe aceptar que debe empezar a morir en el otro y al mismo tiempo hacer morir al otro dentro de sí.

Los amantes que se poseyeron y compartieron físicamente todo, en nombre de la imposibilidad de unirse por incompatibilidad, saben que deben optar por separarse para seguir, de alguna manera, viviendo todavía. Pero cada vez que se proponen separarse, experimentan una agonía insoportable que los lleva a reiniciar el círculo reverberante de separación – dolor – re-unión .

En términos sistémicos, se ha construido un patrón relacional invisible donde cada vez que nos acercamos a la concreción de la relación, es decir, a la unión definitiva, ya sea convivencial o matrimonial; un miembro de la díada frena al sistema en su evolución. El otro miembro, en actitud complementaria demanda e insiste, situándose –paradojalmente –en una perfecta actitud complementaria que encaja en el juego “perseguidor-perseguido”

Como parte del trabajo terapéutico, la pareja fue llevada a “hacer algo distinto”, es decir, a explorar más allá de las fronteras del juego trazado hasta el momento. Así, la separación como resultado de analizar las incompatibilidades y los temores de Edgar, llevó a Lucía a cumplir su tantas veces anunciado ultimátum: “decidimos ahora o rompo la relación”.

Edgar pidió tiempo, el que se cumplió sin entregarle la ansiada promesa matrimonial. Era evidente que todas las cartas estaban echadas y la realidad era vencida por su propio peso.

Llegó el dolor expresado en largas despedidas por parte de ambos amantes. Cada uno lamentaba lo inexplicable de esta imposibilidad. A Edgar le asaltó preocupación y culpa por no asistir a Lucía en la depresión posterior, pero se inhibió en hacer lo de siempre: reaccionar por culpa y reiniciar el circuito.

Al tiempo de escribir estas líneas, el proceso terapéutico aún no ha concluido. Ambos sienten que las cosas “se han enfriado”, que han dispuesto no verse, salvo en las sesiones de terapia, donde el propósito es ayudarlos a elaborar la razón de la extinción del vínculo. Lucía ha podido resolver urgencias tales como la mudanza de departamento sin necesitar del compromiso matrimonial de Edgar, al mismo tiempo ha recibido nuevas ofertas de trabajo que aliviarían su carga económica. Por su parte, Edgar no sabe si este enfriamiento abre el camino de la extinción del vínculo, sabe que ello le proporciona alivio, pero al mismo tiempo mucho dolor, y en estos momentos analizan, en una complicada economía psicológica, las buenas razones para resucitar el vínculo amoroso en términos distintos, es decir, con el compromiso de la continuidad y de la vida; o por el contrario, dar paso a la extinción del mismo, que equivaldría al permiso de la muerte en y para la conciencia del otro. Iniciando de esta manera la elaboración mutua de la pérdida, el proceso de duelo simbólico, lo que, paradojalmente, los devolvería después a la vida, renaciendo cada uno en sí de manera desconocida pero con esperanza.

Elena era una mujer saludable y vital de 40 años cuando, antes de fiestas patrias detectó, bañándose, un bulto sospechoso en su seno derecho. El análisis arrojó una neoplasia maligna y la inminente e inmediata operación de mastectomía total.

En una persona joven y fuerte, la noticia de haber contraído una enfermedad maligna que la acerca a la muerte, le trastoca la vida en los niveles más profundos. Haciendo un recuento de lo pasado, parece que aún lo más importante, que está por vivirse, nos es súbitamente arrebatado sin justicia ni sentido.

La psiquiatra y tanatóloga Elizabeth Kübler-Ross ha hecho una clasificación interesante de las fases que debe enfrentar una persona ante su probable fallecimiento. La primera de ellas es la fase de shock y negación: Cuando a Elena le comunicaron el diagnóstico, su primera reacción fue de aturdimiento y un breve período de negación del mismo. Pidió –y acertadamente el médico lo hizo –información general sobre el carácter de la enfermedad, su pronóstico y las distintas opciones de tratamiento. Con una comunicación afectiva y respetuosa le fueron toleradas las respuestas emocionales y se le aseguró que no iba a ser abandonada.

En la segunda fase nos enfrentamos a la ira. Esta situación la sumió en una profunda crisis personal. Pesimistas reflexiones existenciales, diatribas contra Dios, rabia y desasosiego inundaban su discurso. ¿Por qué a mi? Parecía ser la pregunta sin respuesta. La ira encubría sentimientos más profundos como miedo, soledad y temor al duelo, subyaciendo también el deseo de controlar la situación acercándose a ella. La cólera disminuyó cuando decidió aproximarse a ella de manera no defensiva y ayudamos a reenfocar los sentimientos profundos.

En un tercer momento se asomó la fase de las negociaciones. Se intentó negociar alternativas con el médico o los especialistas que manejaban el caso, los amigos e incluso con Dios.

En el caso que presentamos, se dio un camino de regreso a la fe y se asumieron manifestaciones de compromiso con la religión: volver a misa, orar, reflexionar espiritualmente.

Elena fue animada a participar activamente en el problema y comprender que ser un buena paciente significaba ser lo más honesta y directa posible.

Pero llegamos también a la fase depresiva cuando a la paciente le es inevitable experimentar claros síntomas depresivos. Ello suele ser una reacción contra lo que la enfermedad ha podido provocarle en la vida: interrupción de los estudios, alteración de los planes familiares, apuros económicos por los altos costos del tratamiento, retraimiento de los amigos, incomodidad para enfrentar las explicaciones que suscita la preocupación de terceros.

Puede ser también la anticipación de la pérdida de la vida que se producirá al final. Todas las personas sienten en algún grado tristeza ante la perspectiva de su propia muerte, y la tristeza normal no requiere ningún tipo de intervención biológica.

Es necesario mantener encendida la llama de la esperanza, ella puede llegar a retrasar la muerte y fomenta la dignidad y la calidad de la vida.

Parece que en algún momento casi todos llegan a aceptar que la muerte es inevitable y la entienden como una experiencia universal. Sus sentimientos pueden variar desde la neutralidad hasta la euforia.

En circunstancias ideales, se resuelven los sentimientos sobre lo inevitable de la muerte y se es capaz de hablar de ello y de enfrentarse a lo desconocido. Si se tienen profundas creencias religiosas y se está convencido de una vida futura después de la terrena, se puede encontrar consuelo en esta máxima: no temas a la muerte, acuérdate de los que se han ido antes de ti, y de los que te seguirán.

Las fases arriba expuestas y que encajan en la visión de crisis individual, tienen su lado complementario familiar.

En la familia, la noticia súbita de una probable muerte, levanta también una inevitable crisis que pone a prueba los mecanismos que sustentan la funcionalidad familiar y especialmente su capacidad de adaptación.

El shock y el desasosiego fueron vividos por cada uno de los miembros, tanto de la familia nuclear como de la extensa (hermanas, sobrinos, cuñados, madre, etc.) desencadenando una crisis emocional de corte existencial. Hubo reclamos al destino y a la justicia divina expresados de manera distinta según el miembro afectado; luego también se intentó negociar y apoyar todos los tratamientos médicos posibles (radio y quimio-terapia) y se creó un clima solidario que intentaba “normalizar” el momento vivido.

Toda la estructura familiar se estremeció cuando los sub-sistemas tuvieron que asumir nuevos roles sumados a los ya tradicionales. Además de ser esposa, madre y hermana, Elena es ahora el miembro más débil de la familia y sobre ella se tejerán patrones relacionales que reflejarán otro trato otras maneras de ser y otras conductas. El sub-sistema conyugal debió fortalecerse en sus principios éticos y morales renovando sus vínculos amorosos que se ven ahora empujados al precipicio de la anunciada separación.

REFERENCIAS

Caruso, Igor A. (1980). La Separación de los Amantes. México: Siglo Veintiuno Editores.

Falicov, Celia J. (1991). Transiciones de la Familia: continuidad y cambio en el ciclo de vida. Buenos Aires: Amorrortu Editores.

Freud, S. (1973). Inhibición, síntoma y angustia. Barcelona: Editorial Obras Completas, Biblioteca Nueva. Traducción de Luis López Ballesteros y Torres.

Freud, S. (1873). Duelo y melancolía. Barcelona: Editorial Obras Completas, Biblioteca Nueva. Traducción de Luis López Ballesteros y Torres.

Kaplan, H. I., Sadok, B.J. y Grebb, J.A. (1996). Sinopsis de Psiquiatría. 7ma. Edición. Buenos Aires:Editorial Médica Panamericana.

Simon, F.B., Stierlin, H. y Wynne, L.C. (1993). Vocabulario de Terapia Familiar. Editorial Gedisa,

Tilmans-Ostyn, E. (1993). Análisis de lo que está en juego en la demanda en lugar de la queja. Separata traducida del francés Departamento de la Familia y Sistemas Humanos del Hospital Hermilio Valdizán.

[1] Hospital Hermilio Valdizán, Departamento de Salud Mental de Niños, Adolescentes y Familia

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