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La esquizofrenia es uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel mundial y también una de las enfermedades más trágicas por el enorme sufrimiento personal e incapacidades en los individuos afectados y sus familiares. Se presenta en personas relativamente jóvenes habitualmente en la adolescencia o en los primeros años de la década de los  veinte y sus síntomas generan un trastorno altamente heterogéneo  con múltiples fases (aguda, en resolución , residual, en remisión) en un mismo individuo. La mayoría de pacientes mejoran con la medicación ,pero continúan luchando contra las deficiencias que acechan en ámbitos como los de la atención, concentración, memoria a corto plazo , motivación ,planificación y toma de decisiones ,sensación de placer, capacidad de empatía, y mantenimiento de una conducta centrada. Estos pacientes presentan a menudo incapacidades crónicas en el auto cuidado ,la capacidad de relación social, y la capacidad de trabajo (Andreasen, 1994;  Kane, 1995).

La esquizofrenia aparece definida como agrupaciones de síntomas vistos transversalmente ,según el estado actual, y longitudinalmente según el curso de la enfermedad a lo largo del tiempo, así como su división en subtipos según el contenido de los síntomas :positivos y negativos .Crow en 1980 distinguió ya no dos subtipos, sino  dos síndromes : síndrome esquizofrénico tipo I, con síntomas positivos ; síndrome esquizofrénico tipo II con síntomas negativos . En 1982 Andreansen y Olson desarrollaron escalas para evaluar los síntomas negativos (SANS) y los positivos (SAPS). Identificaron 5 síntomas para el tipo I positivo y 5 síntomas para el tipo II negativo .Los primeros serían debidos a alteraciones en el nivel cortical más alto , los negativos al compromiso de las regiones profundas del cerebro (Moizeszowicz, 1996; Sartoriuos,1997). De acuerdo a Hughlings-Jackson se sugiere que los síntomas positivos se originan por una exageración de las funciones normalmente presentes , mientras que los síntomas negativos significan una disminución o pérdida de funciones .Los síntomas positivos pueden subdividirse en dos subcategorías debido a 2 factores: psicosis y desorganización. El factor psicosis consiste en delirio y alucinaciones mientras que el factor desorganización se compone de habla desorganizada, comportamiento extravagante y afectividad inapropiada (Andreasen, 1994)..

La evaluación de la sintomatología antes descrita es posible mediante la exploración sistemática del paciente mediante el empleo de escalas, instrumentos que se vienen utilizando en la evaluación del paciente esquizofrénico. Uno de ellos es la escala PANSS (escala de síndromes positivos y negativos), otra es el BPRS (escala breve de evaluación psiquiátrica)y el SAPS y SANS (escala que mide síntomas positivos y negativos) (Csernansky, 1998)..

Existen muchos artículos publicados y promocionados en revistas de la especialidad, y por casas farmacéuticas donde utilizan estas escalas para determinar la respuesta terapéutica de antipsicóticos en estudios comparativos (Moller,1997;  Bech,1998). Sin embargo en general se piensa que los antipsicóticos son más efectivos en el tratamiento de síntomas  positivos que en el tratamiento   de síntomas negativos, incluso se piensa que los antipsicóticos clásicos contribuirían a los síntomas negativos; esta idea está en discusión (Kaplan, 1998)..

El género es una variable importante, pues existen datos puntuales acerca de las diferencias entre hombres y mujeres tanto biológicas como demográficas. En general se considera que las mujeres responden mejor al tratamiento que los varones (Kaplan, 1998; Wright, 1998).

Desde mediados de los años 50 se han sintetizado numerosos fármacos antipsicóticos, todos en general tienen patrones similares de eficacia y efectos adversos. En conjunto se conocen como antipsicóticos clásicos, típicos o convencionales. Muestran fuerte afinidad y antagonismo por los receptores D2 dopaminérgicos, igualmente bloquean receptores alfa adrenérgicos, colinérgicos, muscarínicos e histaminérgicos responsables de los efectos colaterales indeseables. Sin embargo,  existen importantes diferencias entre los antipsicóticos típicos en términos de estructura química y potencia. Los derivados fenotiazínicos son el grupo más extenso seguido por el grupo de tiotixenos y butirofenonas. La eficacia del tratamiento en esquizofrenia utilizando antipsicóticos típicos es similar en todos los grupos. Eficacia es definida como cambios en los síntomas psicóticos y desorganizados pueden lograrse remisiones cercanas al 60%. La mejoría con el tratamiento es generalmente completa a las seis semanas ( Kaplan, 1994 ; Kane, 1996; Stahl,1998; Csernansky,1998). Todos los neurolépticos típicos son capaces de producir reacciones extrapiramidales y disquinesia tardía ambas derivadas de la propiedad de bloquear receptores D-2 (Andreasen, 1999; Stahl, 1998).

Los objetivos que planteamos para la investigación fueron los siguientes:

1:Determinar la evolución clínica de pacientes esquizofrénicas tratadas con neurolépticos  convencionales y examinar la respuesta terapéutica.

1.1: Evaluar la eficacia de los neuroléptico típicos en la mejoría de sintomatología positiva y negativa de pacientes esquizofrénicas.

1.2: Evaluar clínicamente la severidad de la enfermedad durante su hospitalización.

1.3: Determinar los fármacos y las dosis empleadas en el tratamiento de las pacientes asignadas al presente estudio.

METODO

Sujetos

Fueron seleccionadas, al azar, 30 pacientes mujeres admitidas al pabellón 4 de mujeres del Hospital Hermilio Valdizán durante el periodo comprendido entre Agosto de 1999 a Junio  del 2000. Todas cumplían los criterios DSM IV y CIE-10 para el diagnóstico de Esquizofrenia  Paranoide. Todas las pacientes tuvieron puntuaciones de 12 a mas en las subescalas para síntomas positivos y negativos del PANSS (Escala de Síndromes positivos y negativos), que traducen síntomas activos de la enfermedad.

l promedio de edad fue de 36 años con un rango de 21-58 años. Respecto al estado civil 19/30 (63.3%) pacientes son solteras; 8/30 (26.7%) casadas; 2/30 (7%) convivientes y 1/30 (3.3%) divorciada.

Sobre la actividad laboral 21/30 (70%) sin ocupación; 5/30 (16.6%) con trabajo remunerado; y 4/30 (14%) desempeñaban labores domésticas.

Respecto al número de ingreso 17/30 (57%) pacientes de primer ingreso, y 13/30 (43%) con múltiples ingresos.

El tiempo de Hospitalización  fue en promedio de 48 días con un rango que fluctuó entre 16 –100 días.(Tabla 1).

TABLA N° 1. Características Demográficas de los Pacientes

y de la Enfermedad

Nro de pacientes	30
Porcentaje de mujeres	100
Edad Promedio	36 años R(21-58)
Tipo de Esquizofrenia	Paranoide (100%)
Ocupación	21/30 Sin Ocupación
Ingreso Hospitalario	Primero(17/30) Reingreso (13/30)
Hospitalización	48 días (16-100)

Fueron excluidas del presente estudio pacientes que, a pesar  de presentar síntomas productivos activos, no cumplían criterios para esquizofrenia Paranoide; si existía historia previa de abuso de drogas, alcohol  o historia previa de alergia o hipersensibilidad a neurolépticos típicos. Otros criterios de exclusión fueron, enfermedad orgánica concomitante, o uso de medicación estabilizadora del humor.

Todas las pacientes fueron hospitalizadas durante el estudio.

Instrumentos y Diseño

Se estudia en forma prospectiva y comparativa la evolución clínica de  pacientes mujeres esquizofrénicas quienes fueron evaluadas por un médico psiquiatra y dos residentes de psiquiatría de segundo y tercer año los que  aplicaron los instrumentos a cada paciente desde el inicio hasta el alta. La evaluación primaria de la eficacia clínica fue determinada utilizando la escala PANSS, seriada cada 2 días mientras el paciente permanecía en UCI (Unidad de Cuidados Iniciales) y cada semana luego que fueran derivadas a Cuidados Generales, hasta el alta .Otro medio de evaluación fue la utilización de la escala de Evaluación Clínica Global (CGI) . Las pacientes nominadas como “sin síntomas “ o  “minimamente enfermas “ fueron consideradas como buenas respondedoras. La seguridad clínica del tratamiento fue garantizada mediante la notificación espontánea de efectos adversos  durante la visita diaria a UCI  o semanalmente durante la visita general .Todos los datos obtenidos fueron registrados en un consolidado general.

En el análisis de los datos se aplicó la metodología de la estadística descriptiva, determinando medianas, rangos, y varianza a fin de elaborar las tablas respectivas .También se aplicó pruebas estadísticas no paramétricas  para evaluar la mejoría clínica de las pacientes.

RESULTADOS:

Fueron prescritos cinco neurolépticos típicos; el mas usado de ellos fue haloperidol en 15/30 (50.0%) de pacientes; seguido por clorpromazina  en 7/30 (23.0%)  pacientes; se uso luego trifluoperazina en 5/30 (17%) pacientes; sulpiride en 2/30  (6.7%) pacientes; y  zuclopentixol en 1/30 (3.3%) paciente. En 6/30 pacientes se prescribieron neurolépticos de depósito al alta. (Tabla 2).

TABLA N° 2. Antipsicóticos y dosis empleadas con mayor frecuencia

ANTIPSICÓTICOS	Nro.	%	DOSIS
Fenotiazinas	12	40.0	Clorpromazina: 600mg Trifluoperazina: 15mg
Butirofenonas	15	50.0	Haloperidol: 30mg
Otros	03	10.0
Total	30	100.0

Aplicando la escala CGI de severidad de la enfermedad , apreciamos en la evaluación final que 21/30 (70%) pacientes  presentaban síntomas mínimos o estaban asintomáticas en el control para el alta. (Tabla 3).

TABLA N° 3. Severidad de la enfermedad ICG.

	Pre-tratamiento		Pre-alta
Severidad de la enfermedad	Nro	%	Nro	%	%acumulado
Sin síntomas			04	13.33	13.33
Mínimamente			17	56.67	70.00
Levemente	01	3.33	06	20.00	90.00
Moderadamente	08	26.67	03
Marcadamente	01	3.33
Severamente	15	50.00
Extremadamente	05	16.67
TOTAL	30	100.00	30	100.00

Con la escala PANSS, apreciamos que el puntaje inicial promedio fue de 22.03 para la subescala de síntomas positivos  frente a un puntaje final promedio de 10.7 con una variación adjudicable al tratamiento de 11 puntos ; este hecho se correlaciona  con  niveles de mejoría de 10  o menos en la evaluación final en 19/30 (63.3% ) pacientes considerados como de respuesta adecuada ; en 7/30 (23.7%) pacientes se encontraron valores superiores a 10 en la evaluación  final para síntomas positivos hecho este considerado como respuesta  pobre ; en 4/30 (13.4%) pacientes no se encontró ninguna variación del puntaje PANSS para síntomas positivos con respecto al puntaje inicial de ingreso. En  la evaluación de la subescala para síntomas negativos el puntaje inicial promedio  fue de 20.3  frente a un puntaje final promedio de 11.4 , la variación adjudicable al tratamiento fue de 8.9 puntos ;  además 14/30 (46.6%) pacientes tuvieron valores en la escala PANSS iguales o menores a 10 para la subescala de síntomas negativos  ello lo consideramos como respuesta adecuada al tratamiento ; en 12/30 (40%) pacientes encontramos puntajes PANSS por encima de 10 puntos en su evaluación final y lo consideramos como respuesta pobre mientras que en  4/30 (13.4%) pacientes no se encontró  ninguna variación en el puntaje . La evaluación  general comparativa de los valores de PANSS hallados al ingreso frente  a los valores encontrados al alta nos muestra que la mejoría es estadísticamente significativa (p>0.05) (Tablas 3 y 4).

TABLA N° 4. Puntuaciones promedios en la evaluación PANSS

	PANSS POSITIVO	PANSS NEGATIVO	PANSS TOTAL
Puntaje inicial	22.03	20.3	84.3
Puntaje final	10.7	11.4	46.1
Variación	11.1	8.9	38.2

TABLA N° 5. Mejoría clínica de síntomas positivos y negativos

	<= 10		> 10			SIN VARIACION
	N°			N°	%	N°	%
SÍNTOMAS POSITIVOS	19	63.3		7	23.3	4	13.3
SÍNTOMAS NEGATIVOS	14	46.6		12	40.0	4	13.3

DISCUSION

Con relación al efecto de los neurolépticos clásicos  Shultz (1999) destaca el poco impacto de los fármacos tradicionales sobre síntomas negativos y cognitivos . Csemansky luego de revisar numerosos estudios clínicos remarca  que existe controversia acerca de la eficacia de los antipsicóticos clásicos sobre síntomas negativos en esquizofrenia. Golderg concluye que antipsicóticos típicos se asocian con mejoría en los síntomas negativos, además destaca que estos cambios  ocurren en concordancia con cambios similares en síntomas positivos y de ello nace el concepto actual de síntomas negativos emergentes sólo secundariamente a síntomas positivos. Además es difícil distinguir los síntomas negativos de esquizofrenia de los efectos colaterales pseudoparkinsonianos  de los neurolépticos típicos. Aunque es consenso de expertos que antipsicóticos  típicos no producen mejoría satisfactoria en síntomas negativos de muchos pacientes esquizofrénicos. Flaherty (1993) enfatiza la necesidad de  promover estudios de medicación para pacientes con síntomas negativos. Marder (1997) afirma que en general los antipsicóticos clásicos afectan minimamente los síntomas negativos y evitan la integración social del paciente. Andreasen (1994) concluye que  al cabo de 4 años de tratamiento los síntomas positivos disminuyen en el 50% , en tanto que  los síntomas negativos mejoran en alrededor del 21%. Moller y Bech (1997)  en estudios comparativos de haloperidol  con amisulprida y risperidona  reportan mejoría de los síntomas negativos utilizando el antipsicótico clásico, mediante la evaluación seriada de los pacientes empleando la escala PANSS.

Con el presente  estudio se ha validado los conceptos tradicionales mencionados por la literatura, acerca de la utilidad de los neurolépticos clásicos convencionales como antipsicóticos  efectivos en la reducción de síntomas activos de la enfermedad,  la peculiaridad del trabajo es la población:  Mujeres con diagnóstico de esquizofrenia paranoide,  deseando establecer una pauta para posteriores  estudios  acerca de género y esquizofrenia y confirmando que a pesar del curso crónico y recidivante el deterioro y la gravedad del cuadro  sería  más acentuada en  varones, interesante nos resulta el hecho de encontrar en nuestros  resultados buena mejoría a la sintomatología negativa  superior a la que tradicionalmente reporta la literatura, pudiendo deberse este hecho a que  tanto el género como el tipo de esquizofrenia pueden ser factores que favorezcan  un menor deterioro en la calidad de vida del paciente esquizofrénico.

CONCLUSIONES

1.            Diecinueve de treinta pacientes mostraron una adecuada mejoría de síntomas  positivos al alta.

2.            Catorce de treinta  pacientes  mostraron una adecuada mejoría  de síntomas negativos al alta.

3.            Existe diferencia estadísticamente significativa entre los valores de PANSS al ingreso en comparación a los hallados al alta (p< 0.05).

4.            Se encontró una reducción en la severidad de la enfermedad en 21/30  pacientes aplicando la escala CGI al finalizar el estudio.

5.            Haloperidol  a dosis de 30mg/día fue el neuroléptico más utilizado.

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