NIVELES DE ANSIEDAD

NIVELES DE ANSIEDAD, COGNICIONES DENTALES NEGATIVAS Y CAPACIDAD DE CONTROL EN LA ATENCION ODONTOLOGICA

Este estudio investigó la relación entre los niveles de ansiedad, las cogniciones negativas vinculadas con la atención odontológica y la capacidad de control que sobre estos pensamientos tiene la persona.

104 sujetos adultos de ambos sexos participaron en el estudio, los mismos que fueron evaluados mediante el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), el Cuestionario de Cogniciones Dentales y la Escala de Control de las Cogniciones Dentales.

Se encontró una correlación positiva entre la ansiedad estado y las cogniciones negativas y, por el contrario, una relación inversa entre el nivel de ansiedad y la capacidad de control. De igual manera, las cogniciones dentales negativas se asocian inversamente con la capacidad de control auto-percibida.

Los resultados también ponen de manifiesto que no existen diferencias significativas en función del género respecto a las variables señaladas. Sin embargo, es evidente que las personas con un alto nivel de ansiedad estado presentan más cogniciones negativas que las personas con baja ansiedad y, del mismo modo, una menor capacidad de control auto-percibido de las cogniciones negativas.

Los hallazgos se discuten en términos de su utilidad para fines de introducir estrategias que alivien la ansiedad y disminuyan los pensamientos negativos frente a la atención odontológica.

This study investigated the relationship between the levels of anxiety, negative cognitions linked with the dental care, and the control capacity of the person over these thougths.

104 adults of both sexes participated in the study, whom where evaluated by means of the State-Trait Anxiety Inventory (STAI), the Dental Cognitions Questionnaire an the Dental Cognitions Control Scale.

It was found a positive relationship between the state-anxiety and negative cognitions and an inverse relationship between the level of anxiety and control capacity. Negative dental cognitions associated inversely with the self-perceived control capacity.

The results also show that significant differences don’t exist in function of the gender regarding the signal variables. However, it is evident that people with high level of anxiety present more negative cognitions than people with low anxiety and, in the same way, a lower capacity of self-perceived control of the negative cognitions.

The findings are discussed in terms of their utility for introducing strategies that alleviate the anxiety and diminish the negative thoughts related with dental care.

En la actualidad, ya está bien establecido el importante papel de los factores cognitivos en las fobias y desórdenes de ansiedad. De acuerdo al modelo cognitivo de la ansiedad, estas cogniciones asumen la forma de pensamientos negativos respecto al peligro o daño asociados con diferentes estímulos evocadores de miedo (Beck, 1976). Se ha encontrado, además, que el contenido de estos pensamientos tiende a ser similar prescindiendo del miedo o fobia en cuestión. De Jongh y Horst (1993) por ejemplo, encontraron que la mayor parte de las cogniciones dentales negativas tenían que ver con la pérdida de control, la posibilidad de desmayarse o tener un ataque de pánico. Los pensamientos catastróficos acerca del tratamiento, como el dolor intenso o el deslizamiento de la “maquinita” para curar los dientes, también fueron frecuentes.

Se han llevado a cabo un buen número de estudios en los que se ha demostrado claramente que las cogniciones negativas del tipo antes descrito son componentes significativos de la ansiedad frente al tratamiento dental. Sin embargo, también hay datos que indican que la frecuencia de cogniciones negativas está relacionada con los niveles de ansiedad que experimenta una persona, esto es, individuos con mayores niveles de ansiedad ponen de manifiesto más pensamientos negativos en tanto que sujetos con niveles bajos de ansiedad evidencian menos cogniciones dentales negativas (De Jongh, 1995).

En este punto es pertinente señalar que la respuesta de miedo frente a la atención dental puede tener diversos orígenes, pero en todos los caos el componente cognitivo de la ansiedad es prominente. Como pone de manifiesto Krochak (1993), la ansiedad dental puede provenir de: (1) Una experiencia previa negativa y dolorosa que ha suscitado una respuesta condicionada de miedo, (2) Una sensación de indefensión y de pérdida de control en el escenario del consultorio dental, (3) Una sensación de vergüenza por el descuido dental y por el miedo al ridículo, (4) Anécdotas atemorizantes de experiencias dentales negativas aprendidas vicariamente, (5) Representaciones negativas de los odontólogos en los medios masivos de comunicación, (6) Una sensación de despersonalización en el proceso de atención dental, intensificada por el empleo generalizado de barreras e indumentarias de protección (mascarillas, guantes de látex y otros protectores), y (7) Un miedo general a lo desconocido.

Otro aspecto que parece tener un fuerte impacto en los niveles de ansiedad frente a la atención odontológica y en la frecuencia de cogniciones dentales negativas, tiene que ver con la capacidad o incapacidad percibida de las personas para controlar sus pensamientos negativos. Como es de suponer, la capacidad para controlar las cogniciones negativas es una habilidad que puede aprenderse o fortalecerse. Y esto es algo que debe tomarse muy en cuenta.

La experiencia directa y la observación de la conducta de muchas personas que acuden a la consulta odontológica es, a no dudar, otra fuente de información respecto a los niveles de ansiedad que suscita perspectiva – o el tratamiento en sí – de los problemas de la salud bucal. Aquí es importante poner énfasis en la interacción que existe entre los componentes cognitivos, conductuales y emocionales de todo comportamiento. Y la ansiedad frente a la atención dental no es una excepción. En efecto, una persona que elabora cogniciones negativas anticipadas frente a la inminencia de una atención dental, es muy probable que fomente un estado emocional negativo de miedo y tensión que, a la postre, puede traducirse en una conducta de evitación y/o o conductas que interfieren con una adecuada atención por parte del especialista (Locker, Shapiro y Liddell, 1999).

El propósito de este trabajo es, por una parte, establecer una relación entre los niveles de ansiedad (estado – rasgo), la frecuencia de cogniciones dentales negativas y la capacidad de controlar este diálogo o monólogo interno. Por otro lado, es también un objetivo comparar la frecuencia de cogniciones negativas y la capacidad de controlarlos en individuos con niveles elevados y niveles bajos (o moderados) de ansiedad).

Se plantea que un trabajo de esta índole resulta importante, pues, sobre la base de sus hallazgos, se abre la posibilidad de implementar programas destinados a disminuir los niveles de ansiedad y de cogniciones negativas frente a la atención odontológica. De manera complementaria, diseñar y enseñar estrategias de afrontamiento eficaces para controlar estas experiencias negativas que interfieren con una adecuada salud dental.}

METODOLOGIA

Muestra

Se trabajó con una muestra de 104 sujetos adultos de ambos sexos, cuyas edades oscilaron entre los 18 y los 54 años, con una edad media de 32,53 y una desviación estándar de 9.15. El nivel educativo estuvo representado por 20 sujetos con instrucción secundaria (19.2 %) y 84 personas con instrucción superior (80.8 %). 57 de los participantes fueron de sexo femenino (54.8 %) y 47 de sexo masculino (45.2 %).

El tipo de muestreo utilizado fue no probabilístico de tipo intencional (Kerlinger, 1975), una estrategia muestral ampliamente utilizada en la investigación del comportamiento que, por supuesto, tiene sus limitaciones metodológicas.

Instrumentos

Inventario de Ansiedad Estado Rasgo de Spielberger (STAI). Una medida de la ansiedad extensamente utilizada y que consta de dos escalas separadas de 20 ítem cada una, para medir la ansiedad estado – STAI-E (situacional) y la ansiedad rasgo – STAI-R (como un rasgo de personalidad). Utiliza una escala de calificación de 4 puntos (0 – 3), con una puntuación global que puede oscilar entre 0 y 60 en cada escala, y donde altas puntuaciones indican mayores niveles de ansiedad (estado – rasgo).

Cuestionario de Cogniciones Dentales. Instrumento ampliamente utilizado en la investigación sobre pensamientos negativos frente al tratamiento odontológico y en programas de prevención de los problemas odontológicos. Incluyen trece ítem que integran las principales categorías de cogniciones que se han hallado relacionadas a la atención odontológica y, para su fácil aplicación, utiliza un formato de respuesta cerrada de afirmación (1) y negación (0).

Escala de Control de las Cogniciones Dentales. Un instrumento sencillo y ex profesamente creado para este trabajo. Utiliza una escala analógica visual de once (11) puntos, donde 0 equivale a “completamente incapaz de controlar los pensamientos” y 100 significa “definitivamente puedo controlar estos pensamientos”.

Ficha Demográfica. Donde se registraron los datos más relevantes de los sujetos participantes.

Procedimiento

La recogida de datos se realizó de manera previa a la atención odontológica y en un orden predeterminado: Ficha demográfica, STAI-E, STAI-R, Cuestionario de Cogniciones Dentales y Escala de Control de las Cogniciones Dentales.

Diseño Metodológico

El trabajo se encuadra dentro de una investigación ex post facto y, más específicamente, en un diseño correlacional comparativo (Kerlinger, 1975; Craig y Metze, 1982). De acuerdo a Kerlinger, una investigación ex post facto hace inferencias sobre las relaciones entre diferentes variables, sin intervención directa, a partir de la variación concomitante de las variables independientes y dependientes, o de las variables relacionales.

RESULTADOS

El cuadro N° 1 muestra las medias de las puntuaciones en las variables relacionales y, complementariamente, los índices de cogniciones negativas y de la capacidad de control de los pensamientos negativos en función del nivel de ansiedad (alto-bajo). Esta última distinción sólo se ha hecho con la medida de la ansiedad-estado (STAI-E), asumiendo que las puntuaciones de ansiedad-estado por encima del centil 55 se ubican en un nivel alto y, por otro lado, las puntuaciones que son iguales o menores al centil 50 caen dentro de un nivel bajo de ansiedad.

Muestras	STAI-E	STAI-R	CCD	ECCN
Total	104	104	104	104
Media	25.3	24.45	4.58	68.12
D.S	4.74	4.87	2.4	20.49

Hombres	47	47	47	47
Media	25.11	24.55	4.83	71.38
D.S	4.71	5.11	2.09	18.55

Mujeres	57	57	57	57
Media	25.46	24.37	4.93	65.42
D.S.	4.81	4.72	2.65	21.75

Alta A-E			73	73
Media			5.63	63.21
D.S.			2.2	21.16

Baja A-E			31	31
Media			3.13	79.68
D.S.			1.91	13.03

Como demuestra el cuadro anterior, las puntuaciones promedio de la ansiedad (estado y rasgo) y de las cogniciones dentales negativas son similares tanto en hombres como en mujeres. Del mismo modo, si bien los hombres ponen de manifiesto una mayor capacidad de control de las cogniciones negativas que las mujeres (71.38 y 65.42, respectivamente), esta diferencia no alcanza una significación estadística. De hecho, los hallazgos no ponen de manifiesto diferencias significativas en función del género.

Cuadro N° 2. ANOVA de las puntuaciones en

Variables	Suma de cuadrados	Gl	Media cuadrada	F	Signific.
ESTADO
Entre grupos	3.151	1	3.151	0.139	0.71
Intra grupos	2312.608	102	22.673
Total	2315.76	103

RASGO
Entre grupos	0.879	1	0.879	0.037	0.849
Intra grupos	2446.88	102	23.989
Total	2447.76	103

COGNICION
Entre grupos	0.258	1	0.258	0.044	0.834
Intra grupos	594.015	102	5.827
Total	594.358	103

CONTROL
Entre grupos	915.614	1	915.614	2.207	0.14
Intra grupos	42321.001	102	414.912
Total	43236.615	103

Sin embargo, cuando los participantes fueron divididos en función de su alto o bajo nivel de ansiedad-estado, las diferencias en la frecuencia de cogniciones dentales negativas y en la capacidad de control resultaron obvias y, además, estadísticamente significativas tal como se observan en el cuadro siguiente.

FUENTE	Suma de cuadrados	gl	Media cuadrada	F

COGNICIONES
Entre grupos	136.118	1	136.118	30.282*
Intra grupos	458.498	102	4.495
Total	594.615	103

CONTROL
Entre grupos	5903.923	1	59.03.923	16.131*
Intra grupos	37.332.692	102	366.007
Total	43236.615	103

Como ponen de manifiesto los datos de los cuadros 1 y 3, las personas con un alto nivel de ansiedad-estado presentan más cogniciones dentales negativas que las personas con una bajo nivel de ansiedad (5.63 y 3.13, respectivamente) y, al mismo tiempo, una menor capacidad de control auto percibido de las cogniciones negativas (63.21 y 79.68).

Por otro lado existe una correlación positiva, estadísticamente significativa, entre la ansiedad-estado y las cogniciones dentales negativas (.641) y, por el contrario, una relación inversa significativa entre la ansiedad-estado y la capacidad de control (-.592). De igual manera, las cogniciones dentales negativas se asocian inversamente con la capacidad de control auto percibido (r = -.728).

Cuadro N° 4. Correlaciones entre las variables de estudio ¹

Medidas	STAI-E	STAI-R	CCD	ECCD
STAI-E	---	.340**	.641**	-.592*
STAI-R		---	.193	-.221**
CCD			---	-.728**
ECCD				---

1 Todos los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS, versión 10.5

El cuadro anterior pone de manifiesto que las personas con mayores puntajes en la medida de la ansiedad-estado también evidencian una mayor frecuencia de cogniciones dentales negativas y, al mismo tiempo, una menor capacidad auto percibida de controlar estos pensamientos perturbadores. Por otro lado, también resulta evidente que las personas con una mayor frecuencias de cogniciones dentales negativas demuestran, a la vez, una menor capacidad de control de estos pensamientos negativos(r = -.728, p< 0.01)).

En resumen, no existen diferencias significativas en las medidas de las variables de estudio en función del género. Sin embargo, cuando, prescindiendo del sexo, se discrimina a los sujetos de acuerdo a su nivel de ansiedad-estado (alto y bajo), las personas con altos niveles de ansiedad ponen de manifiesto más pensamientos dentales negativos y una menor capacidad de control de estos pensamientos que las personas con niveles bajos de ansiedad. Adicionalmente, existe una relación positiva entre el nivel de ansiedad-estado y la frecuencia de cogniciones dentales negativas y, por el contrario, una relación inversa entre el nivel de ansiedad-estado y la capacidad de control de las cogniciones negativas. Finalmente, la relación entre la frecuencia de cogniciones negativas y la capacidad de control auto percibido es significativamente negativa.

Una primera observación que hay que señalar tiene relación con la muestra de participantes. No hay duda de que éstos tienen un nivel educativo que, en general, es superior al promedio de la población mayor de referencia y, por lo mismo, los hallazgos tienen serias limitaciones en cuanto a su validez externa o grado de generalización. Sin embargo, la muestra también cubre un rango de edades y de ocupaciones que van más allá de los estudiantes, habitualmente asiduos protagonistas en este tipo de estudios.

Una segunda observación tiene que ver con el hecho de que la mayoría de los participantes tienen cogniciones negativas respecto al tratamiento dental. Estos pensamientos generalmente se centran en la posibilidad de experimentar dolor y “daño” asociados con los procedimientos del tratamiento y posibles respuestas negativas por parte del dentista (crítica, sarcasmo, impaciencia, etc.).

El estudio también pone de manifiesto el estrecho vínculo entre los niveles de ansiedad (estado) y los pensamientos negativos. Más aún, los participantes con altos niveles de ansiedad evidencian más cogniciones negativas que aquellos con bajos niveles de ansiedad. Complementariamente, la capacidad auto percibida para controlar los pensamientos negativos surge también como un factor importante y, por supuesto, está negativamente relacionada con la frecuencia de cogniciones negativas y con la medida de la ansiedad-estado.

En este punto es pertinente señalar que la respuesta de miedo frente a la atención odontológica tiene, como en el caso de cualquier otra respuesta o conducta, un triple sistema de respuesta que incluye a los componentes cognitivos, emocionales y conductuales. Estos tres sistemas están en una continua interacción y pueden configurar ya sea ciclos negativos o positivos de ínter influencia (Lang, 1968). En un ciclo negativo (ver figura N° 1), el componente cognitivo está dado por los pensamientos negativos específicos que la persona elabora privadamente; el componente emocional está principalmente delineado por el miedo y la ansiedad y, por su parte, el componente conductual puede manifestarse en una conducta de evitación o escape, y en otros tipos de comportamientos abiertos que dificultan la labor del dentista.

Aún cuando los pensamientos negativos respecto a la atención dental y la ansiedad-estado se encuentran muy asociados, esta relación está lejos de ser perfecta. Algunas personas con niveles elevados de ansiedad tienen pocas cogniciones negativas, en tanto otras con bajos niveles de ansiedad ponen de manifiesto más pensamientos negativos. Indudablemente, este es un hallazgo que requiere de una mayor indagación y que, probablemente, se relaciona con otros factores de índole psicológica. Sin embargo, la tendencia dominante es que a mayores niveles de ansiedad se presentan más cogniciones negativas (y viceversa) y una menor capacidad de control de estos pensamientos (y viceversa).

Fig. N° 1. El ciclo negativo de la ansiedad dental

La relación entre estas tres últimas variables es compleja y, como señalan Locker, Shapiro y Liddell (1999), puede reflejar el hecho de que la ansiedad tiene un efecto sobre varios procesos cognitivos. La ansiedad, especialmente cuando se caracteriza por niveles elevados, puede afectar el aprendizaje y la memoria; puede inducir un seso atencional que favorece a los estímulos que provocan una amenaza o peligro, creando por lo tanto un círculo vicioso de atención y ansiedad. Este sesgo atencional y la reducida capacidad de procesamiento explicaría, en parte, la baja capacidad de control auto percibido de los pensamientos negativos por parte de las personas con elevados niveles de ansiedad.

Ya desde el punto de vista del tratamiento de la ansiedad dental, se han planteado una diversidad de alternativas para este problema: sedación intravenosa, sedación oral, sedación por inhalantes, anestesia general, hipnosis, soporte familiar y de amigos, y psicoterapia (Krochak, 1998). Los resultados que se han encontrado en este estudio, y que son compatibles con investigaciones llevadas a cabo en otros contextos, indican la necesidad de implementar ciertas estrategias para controlar, suprimir o reemplazar los pensamientos negativos a la hora de acudir al consultorio dental. Asimismo, la conveniencia de incluir algunos procedimientos de relajación muscular y de desensibilización sistemática, así como algunas técnicas de distracción que pueden romper el ciclo de atención-ansiedad y ayudar a afrontar los procedimientos dentales.

Si bien no hay estadísticas respecto a la incidencia de la ansiedad dental en la población de nuestro país, se sabe que en otros contextos alrededor del 50 % de las personas no buscan atención odontológica debido a la ansiedad que experimentan, y de 9 a 15 % evitan casi totalmente la atención especializada debido al miedo intenso (Krochak, 1998). Sin duda, en términos de salud dental y de bienestar general, esta renuencia a la atención dental puede tener serias manifestaciones en aspectos tan rutinarios como sonreír en los encuentros interpersonales, en la masticación, la expresión verbal de autoconfianza y la propia autoestima.

REFERENCIAS

Beck, A.T. (1976). Cognitive Therapy and emotional disorders. New York: International University Press.

Craig, J.R. y Metze, L.P. (1982). Métodos de investigación del comportamiento. México: Nueva Editorial Interamericana.

De Jongh, A. (1995). Dutch students’ dental anxiety and occurrence of thoughts related to treatment. Comunity Dentistry and Oral Epidemiology, 21, 221-233.

De Jongh, A. & Horst, G. (1993). What do anxious patients think? An exploratory investigation of anxious dental patients’ thoughts. Comunity Dentistry and Oral Epidemiology, 23, 170-172.

Kerlinger, F.N. (1975). Investigación del comportamiento. México: Editorial Interamericana S.A. de C.V.

Krochak, M. (1993). An overview of the treatment of anxious and phobic dental patients. The Compendium of Continuing Education in Dentistry, pp. 604-615.

Krochak, M. (1998). Usin a Precision Metered Injection System to Minimize Dental Injection Anxiety. The Compendium of Continuing Education in Dentistry, pp. 137-147.

Lang, P.J. (1968). Fear reduction and fear behavior: Problems in treating a construct. Research in Psychotherapy, 3, 90-102.

Locker, D., Shapiro, D. & Liddell, A. (1999). Variations in Negative Cognitions Concerning to Dental Treatment Among Dentally Anxious an Nonanxious Individuals. Cognitive Therapy and Research, 23, 93-104.

[1] Odontólogo, Jefe del Departamento de Odontoestomatología. Hospital Hermilio Valdizán

[2] Psicólogo, Unidad de Epidemiología, Docencia e Investigación. Hospital Hermilio Valdizán

METODOLOGIA

Muestra

Instrumentos

Procedimiento

Diseño Metodológico

RESULTADOS

Cuadro N° 2. ANOVA de las puntuaciones en

Variables

FUENTE

Cuadro N° 4. Correlaciones entre las variables de estudio 1

Medidas

STAI-E

STAI-R

CCD

ECCD

Fig. N° 1. El ciclo negativo de la ansiedad dental

REFERENCIAS

Cuadro N° 4. Correlaciones entre las variables de estudio ¹