PERFIL ESTRUCTURAL SISTÉMICO DE

PERFIL ESTRUCTURAL SISTÉMICO DE LAS FAMILIAS CON PACIENTES NUEVOS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL HERMILIO VALDIZÁN Y SU CORRELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

Alfonso Mendoza¹, José Galindo², Lizardo Rodríguez³, Laura Osso⁴, Ida Alfaro⁵, Wilfredo Mormontoy⁶.

En el presente trabajo se busca la correlación entre el Perfil Estructural Sistémico de cincuenta y cinco familias de pacientes nuevos atendidos en un hospital psiquiátrico estatal con el diagnóstico clínico del paciente. Como instrumento de medición se utilizó la Escala Familiar Estructural Sistémica (EFES), que evalúa a la familia en cinco dimensiones: Estructura, Estadío del Desarrollo, Resonancia, Etiquetación del Paciente Identificado y Resolución de Conflictos y para el diagnóstico clínico se usó los criterios de la 10ma. versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la O.M.S. Los resultados muestran una significativa disfuncionalidad global, así como en las dimensiones Resolución de Conflictos y Etiquetación del Paciente Identificado. Las familias con un paciente esquizofrénico presentan disfunción en las dimensiones mencionadas y también en la dimensión Estadío del Desarrollo. Las familias con paciente farmacodependiente presentan disfunción en las dimensiones Etiquetación del P.I. y Resolución de Conflictos. Las familias con paciente “neurótico” presentan disfunción en la dimensión Resolución de Conflictos y Resonancia. Se discuten estos resultados contrastándolos con los trabajos de otros autores.

Palabras claves: Terapia familiar, Sistémica, Evaluación familiar, Psiquiatría

The present research paper addresses the correlation between the clinical diagnostic of fifty-five new outpatients attended in a psychiatric hospital and the Systemic Structural Profile of their families. The present research employs the Structural Family System Rating Scale Rate (SFSR), a measuring tool that tests for five dimensions: Structure, Developmental Stage, Resonance, Identified Patienhood and Conflict Resolution. Regarding the clinical diagnostic, the criteria considered in the 10^th version of World Health Organization’s (WHO) International Classification of Diseases were used. The results show a significant global disfunctionality, as well as in the Conflict Resolution, and Identified Patienhood dimensions. The families with a schizophrenic patient show dysfunction in the mentioned dimensions and also in Developmental Stage. Additionally, drug-dependent patient’s families show dysfunction in Identified Patienhood and Conflict Resolution dimensions. Finally, families with a “neurotic” patient show dysfunction in Conflict Resolution and Resonance dimensions. These findings are discussed with studies made by other authors.

¹Profesor Principal de la UNMSM.-Médico Ex-Jefe de Departamento.- ²Médico Jefe del Departamento.- ³Médico Asistente.- ⁴Psicóloga Clínica.- ⁵Trabajadora Social.- ⁶Profesor del Departamento de Estadística, Biometría y Demografía de la UPCH

Departamento de la Familia y Sistemas Humanos del Hospital Hermilio Valdizán. Sede Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

El presente trabajo intenta estudiar la correlación entre el Perfil estructural sistémico de las familias que acuden a la consulta externa del hospital Hermilio Valdizán por primera vez y el diagnóstico psiquiátrico del paciente, utilizando instrumentos de evaluación ya validados en nuestro medio.

En las últimas décadas las investigaciones realizadas sobre la familia han alcanzado un estatuto de respetabilidad científica. Ello ha sido posible por el esfuerzo sostenido en abandonar las generalizaciones abusivas elaboradas a partir de observaciones clínicas o de investigaciones efectuadas sobre muestras poco representativas, sustituyéndolas por concepciones teóricas fundamentadas en investigaciones metodológicamente más rigurosas, más analíticas y centradas en muestras más representativas. Nuestra investigación se inscribe en esta dirección.

Habría que añadir que la preocupación por la evaluación de las familias en el campo de la terapia familiar se remonta, de acuerdo con Tseng, W.S; Mc Dermott, J.F; (1979), a los trabajos pioneros de Ackerman y Behrens (1956) y se ha ido incrementando progresivamente, a la par que los dilemas en torno al qué y al cómo investigar, al punto que, en 1987, la prestigiosa revista Family Process organizó una reunión de investigadores con el propósito de discutir el tema y sugerir algunas recomendaciones.

Para Navarro Góngora, J (1996), tres son las razones que justifican la exigencia de investigar en el área de la terapia familiar: la primera obedece a un imperativo ético, por cuanto trabajamos con personas y tenemos que estar razonablemente seguros de la validez, confiabilidad y eficacia de nuestros procedimientos; la segunda tiene que ver con la necesidad de informar mejor a quienes deciden las políticas de salud utilizando su propio lenguaje, de modo que se entienda que usamos los mismos criterios para evaluar la calidad científica de nuestras intervenciones; y la tercera se sustenta en la necesidad de obtener datos “duros” que contribuyan a elaborar conceptualizaciones que hagan posible el avance de la terapia familiar.

En el campo específico de la evaluación de familias para elaborar una tipología, Ackerman, N. (1970), señalaba la necesidad de encontrar algunas modalidades más útiles para comparar una gama amplia de tipos de familias y visualizaba tres niveles diferentes de evaluación:

a. Las autoevaluaciones, imágenes y diagnósticos de vida de los miembros de la familia;

b. La forma como el terapeuta experimenta a la familia operando como observador participante; y

Se trata de tres niveles distintos de evaluación, pero todos ellos importantes en la determinación de una tipología adecuada.

Como indica Mendoza, A. y cols. (1996), en los años ochentas la investigación se orientó a la construcción de instrumentos que hicieran posible la evaluación de las familias observándolas sea en condiciones experimentales, en el laboratorio, en cuyo caso se evalúa la reacción del sistema familiar frente a tareas, juegos o problemas de cierta complejidad, que el investigador introduce como estímulo reactivo; sea en el marco de las situaciones corrientes de la vida.

En este último enfoque, tres son los modelos más importantes: el modelo circunflejo de Olson, la Escala de Beavers-Timberlawm y el modelo Mc Master, de Epstein, siendo la primera la mejor elaborada y la que se ha validado en nuestro medio: Malamud, F.(1987), Francis, C. (1987), Cañavera, M.(1988), Quintana, A.(1990), Bernós, R. (1990), Ráez, M (1992) y Quiróz, R.(1994).

Cuando en la década del sesenta surge el interés por investigar el mundo familiar de los pacientes de una manera más rigurosa, la idea subyacente es que hay una correlación casi directa entre el diagnóstico clínico y un cierto modo de organización familiar (Tseng, W.S; Mc Dermott, J.F; 1979). Así, se habla de la “familia esquizofrénica” o de la “familia alcohólica”, entre otras. Muy pronto las observaciones clínicas y experimentales invalidaron esta posición. Sin embargo, se pudo demostrar la existencia de ciertas constelaciones interaccionales que se correlacionaban de modo significativo con una mayor vulnerabilidad a determinadas patologías. Es el caso de las denominadas “familias a transacción psicosomática”, en las que se aprecia aglutinamiento -con transgresión de los límites intergeneracionales-, sobreprotección y escasa capacidad para tolerar las frustraciones y hacer frente a los conflictos (Minuchin, S.; 1979); o el de las familias a “transacción esquizofrénica”, en las que se aprecia un patrón comunicacional marcadamente desviado, como lo reveló el clásico estudio de Wynne, L. (1970); o los más recientes en torno a la expresión emocional (E.E.) como factor predictivo de las recaídas de pacientes esquizofrénicos tratados ambulatoriamente (Chambon, O., 1993; Gutiérrez, E., 1995; Anderson, C. y cols., 1988).

La intención del presente trabajo se sitúa en esta última línea de investigación, la de establecer, si es posible, una correlación entre determinadas variables de la organización y funcionamiento del sistema familiar –Perfil Estructural Sistémico- y las entidades clínicas más frecuentes de la nosografía psiquiátrica.

Para evaluar el perfil estructural sistémico de las familias utilizamos la Escala Familiar Estructural Sistémica (EFES), que es un instrumento al cual se ha llegado como resultado de un proceso de decantamiento a partir del modo de evaluación clínica propio del enfoque estructural de Minuchin, S. (1982).

La EFES, desarrollada por Szapocznik, J. y cols (1991), en su versión más reciente, apunta a encontrar valores cuantificables en las cinco dimensiones siguientes: Estructura, que mide los patrones de interacción familiar referidos a liderazgo, organización de los subsistemas y flujo de la comunicación. Resonancia, que mide la diferenciación entre los subsistemas tomando en cuenta los umbrales de sensibilidad de cada uno de los miembros hacia los otros (involucramiento y desinvolucramiento, ambos con extremos disfuncionales). Estadío del Desarrollo, que compara el momento cronológico del ciclo vital de la familia con las características de la interacción dentro de los diferentes subsistemas. Etiquetación del Paciente Identificado, que evalúa en qué medida la familia actúa como si el problema primordial fuese sólo la patología del paciente. Resolución de Conflictos, que mide la habilidad del sistema familiar para expresar, confrontar y negociar diferencias de opinión y desacuerdos.

Para realizar el diagnóstico psiquiátrico se ha utilizado el Formato de Evaluación Inicial (FEI). La categorización de la patología hallada se hizo siguiendo los criterios de 10ma. Clasificación Internacional de las Enfermedades, CIE-10 (O.M.S., 1992). De este modo hemos delimitado los siguientes grupos: 1) Esquizofrenia; 2) Alcoholismo y dependencia a sustancias psicoactivas; 3) Trastornos neuróticos y 4) Otros.

El grupo de los trastornos neuróticos incluye a los trastornos de ansiedad y a los trastornos del humor (afectivos), no psicóticos, que comprende principalmente a las distimias. Esto amerita una breve explicación: en los últimos años el estatuto nosológico de las denominadas neurosis ha experimentado cambios sustanciales. En el núcleo de la definición clásica de neurosis se halla la noción de conflicto entre los impulsos inconcientes –generadores de angustia- y los mecanismos de defensa encargados de suprimir o atenuar la misma, mecanismos que a su vez determinaban la aparición de síntomas (disociativos, conversivos, fóbicos, depresivos, entre otros), de alteraciones de la personalidad o de ambas.

No es que este dinamismo psíquico haya dejado de existir, pero, en tanto que explicación causal de todo aquello que entendíamos por neurosis, dicho dinamismo ha dejado de tener la “omnipotencia” que se le atribuía. Ahora otros factores o modelos etiopatogénicos (biológicos, cognoscitivos, conductuales, de aprendizaje social) parecen ser más adecuados para explicar, agrupar y categorizar aquellos cuadros que eran englobados por el término neurosis, lo que ha motivado la desagregación del grupo y el desplazamiento de los diferentes subgrupos hacia otras categorías diagnósticas. Así, desde la 3ra. Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (1980) cuya versión española apareció en 1983, proceso que continuó –con leves modificaciones- en el DSM III-R (1987) y el DSM IV (1994), la neurosis depresiva pasó a denominarse trastorno distímico y se incorporó a la categoría de los trastornos depresivos; las neurosis de angustia, fóbica y obsesivo-compulsivo fueron clasificadas bajo el rubro de los trastornos de ansiedad, con las denominaciones de trastorno de ansiedad, trastorno fóbico y trastorno obsesivo-compulsivo, respectivamente, para citar tan solo algunos ejemplos (Mezzich, J.E., 1991; Pichot, P. 1984; Tischler G.L., 1987; Kaplan, H. y cols. 1996).

Somos concientes de que los trastornos de ansiedad y los trastornos distímicos se alinean hoy en categorías diagnósticas diferentes, tanto en el DSM IV como en el CIE-10, de manera que, un tanto arbitrariamente, los hemos comprendido en un solo grupo, pensando que ello hará posible un mejor análisis contextual contrastándolos con los otros dos grandes grupos de trastornos.

Mendoza, A. y cols (1996) estudiaron el perfil estructural sistémico de veinte familias nucleares completas de pacientes nuevos que acudieron a la consulta externa del hospital Hermilio Valdizán, cuya conclusión más importante fue que la EFES era un instrumento de evaluación útil para calificar cuantitativamente el funcionamiento familiar.

Hubo sin embargo, otras conclusiones que tuvieron entonces el carácter de presunciones, dado que el tamaño de la muestra no permitió realizar generalizaciones más fundamentadas. Precisamente por ello se emprendió el presente trabajo. Tales conclusiones pueden resumirse así:

1° El 95% de la muestra presentaba una disfuncionalidad global; 2° la disfuncionalidad global era estadísticamente significativa en tres de las cinco dimensiones de la EFES: Estructura, Etiquetación del Paciente Identificado y Resolución de Conflictos, siendo mayor en esta última; 3° la dimensión Estadío del Desarrollo se revelaba disfuncional cuando el paciente pertenecía al subsistema filial, no así cuando formaban parte del subsistema parental; y 4° la dimensión Etiquetación del Paciente Identificado mostraba una asociación estadísticamente significativa con el nivel de funcionalidad global de la familia.

Es a partir de estas conclusiones que nos planteamos la siguiente interrogante: ¿Existe una relación estadísticamente significativa entre el diagnóstico del paciente y la disfuncionalidad encontrada en las diferentes dimensiones del perfil estructural sistémico familiar?.

Se trabajó con las familias de cincuenta y cinco pacientes que tuvieron consulta psiquiátrica por primera vez, durante el año 1997, en el Hospital Hermilio Valdizán. Se excluyeron a las familias con pacientes continuadores o con pacientes hospitalizados y a las que domiciliaban fuera del departamento de Lima.

A partir de un Estudio Piloto con 25 familias, se determinó el tamaño de la muestra, para lo cual se aplicó la siguiente fórmula:

Za2 (SD)2 N

n = -------------------------- = 52 (*)

Ne2 + Za2 (SD)2

Za=1,96 (a=0,05)

SD = 3 (desviación estándar)

N = 1273 (número de pacientes nuevos en el año 1996)

e= 0,8 (error estándar)

(*) Se intentó redondear a 60

La muestra se dividió por diagnósticos en los grupos de presentación más frecuentes:

Instrumentos

Para evaluar el Perfil Estructural Sistémico de las familias, se utilizó la EFES, que es un instrumento complejo de observación estructurada, en la que se registra la aparición y/o la frecuencia de conductas especificadas de antemano en una lista de confrontación. Esta escala consta de dos partes:

1º Un juego de estímulos estandarizados, llamado Tareas Familiares, diseñado para someter a la familia a situaciones crecientes de estrés, para luego observar los patrones interaccionales (operacionalizados) de la familia a lo largo de las siguientes dimensiones: Estructura, Resonancia, Estadio del Desarrollo, Etiquetación del Paciente Identificado y Resolución de Conflictos.

2º Un juego de 5 escalas, elaboradas especialmente para evaluar clínicamente y calificar las respuestas videograbadas de las familias en las dimensiones ya señaladas.

La variable Diagnóstico Psiquiátrico fue determinada usando las descripciones clínicas y pautas del Capítulo V de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Para la recolección de los datos clínicos se utilizó el FEI, que es un procedimiento de entrevista semiestructurada , concebido para su uso por clínicos familiarizados con la entrevista psiquiátrica y con la formulación diagnóstica. Comprende dos partes: una parte narrativa, que permite la descripción de la condición del paciente en un lenguaje coloquial; y una parte estructurada que asegura la cobertura sistemática de los ítems de información necesarios para la elaboración diagnóstica. Éste es un instrumento confeccionado por Juan Mezzich, John Dou, Anthony Costelo, Robert Salyton y Johnathan Himmelhoch, del Instituto Psiquiátrico y Clínico de la Universidad de Pittsburg-Estados Unidos de América, en el año de 1982, y posteriormente modificado con los aportes de otros autores. En el Perú, con motivo de realizarse el I Seminario sobre la Tercera Calificación de Desórdenes Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana, un equipo del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi propuso a los asistentes la traducción del FEI. Poco después en el mismo instituto se implantó el uso de dicho instrumento para la elaboración de sus historias clínicas.

1º Para el uso de la EFES, los investigadores se entrenaron -al inicio- revisando el material bibliográfico remitido por el autor del instrumento. En una segunda etapa, siguiendo las instrucciones de calificación y utilizando el material videograbado de las familias que no cumplieron los criterios de inclusión, se realizó el proceso de calibramiento.

2º Para el uso del F.E.I., tres médicos residentes de psiquiatría se entrenaron en el uso de este formato. El entrenamiento estuvo a cargo de un médico psiquiatra que fue capacitado previamente en el INSM.

Diseño de la Investigación

El diseño del estudio fue descriptivo, prospectivo y transversal. Las familias fueron citadas -tanto para el estudio piloto como para la muestra- el día de la primera consulta del paciente, donde a los miembros presentes se les explicó sobre el proceso de evaluación, se recabó la autorización de su participación y se les recomendó que asistieran ambos padres, el paciente y el mayor número de los otros miembros sino fuera posible que acudieran todos.

La aplicación de la EFES se realizó tal como lo plantean Mendoza y cols (1996) y Szapocznic J.y col (1991). El mismo día de la aplicación de la EFES, uno de los médicos entrenados en el uso de FEI, entrevistó al paciente y a sus acompañantes, luego elaboró el diagnóstico psiquiátrico, el cual se almacenó en una base de datos, para ser posteriormente cruzado con los resultado de la evaluación familiar. Los investigadores que realizaron la evaluación familiar no conocían en dicho momento el diagnóstico del paciente.

Análisis Estadístico

Los resultados -tanto de la muestra como aquellos de cada grupo diagnóstico- se agruparon en Tablas de Frecuencias Absolutas y Relativas (%), y se presentaron en Gráfico de Barras y/o de Tendencias. En cada una de las dimensiones se halló la Mediana y los Cuartiles 1 y 3. Para evaluar la significación estadística de las tendencias se aplicó la Prueba Binomial, tomando como punto de corte la Mediana Teórica (nivel 3), descartando los valores iguales a dicha mediana y comparando los niveles 1 + 2 con los niveles 4 + 5.

La distribución del diagnóstico psiquiátrico de los pacientes se muestra en la Tabla 1, y el Perfil Estructural Sistémico de cada una de las 55 familias se muestra en la Tabla 11. El diagnóstico más frecuente es el de dependencia a sustancias psicoactivas (36.4%) y dentro de éstas, la dependencia a alcohol (20.0%).

Grupo diagnóstico	Nº	%
Grupo I: Esquizofrenias (F20)	12	21.8
Grupo II: Dependencias a Sustancias Psicoactivas	20	36.4
Alcoholismo (F10)	11	20.0
Dependencia a PBC (F14)	9	16.4
Grupo III: Trastornos “Neuróticos”	13	23.6
Depresión recurrente (F33)	8	14.5
Trastornos de Ansiedad (F41)	5	9.1
Grupo IV: Otros Diagnósticos	10	18.2
Total	55	100

En la muestra hay un predominio significativamente estadístico de familias disfuncionales en el Puntaje Total Estratificado P.T.E. (76.4%). Esta tendencia a la disfuncionalidad se repite en las dimensiones Etiquetación del P.I. (83.6%) y Resolución de Conflictos(94.5%). Las dimensiones Estructura, Estadío del Desarrollo y Resonancia presentan una tendencia central. Ver Tabla 2.

Tabla 2.- Frecuencia absolutas y relativas de los niveles en cada una de las dimensiones de la muestra

	Estructura		Estadío del Desarrollo		Resonancia		Etiquetación del P.I.*		Resolución de Conflictos**		P.T.E.**
	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%
Nivel 1	1	1.8	4	7.3	13	23.6	6	10.9	43	78.1	5	9.1
Nivel 2	14	25.5	16	29.1	12	21.8	40	72.7	9	16.4	37	67.3
Nivel 3	24	43.6	25	45.5	14	25.5	3	5.5	3	5.5	12	21.8
Nivel 4	12	21.8	8	14.5	16	29.1	4	7.3	0	0.0	1	1.8
Nivel 5	4	7.3	2	3.6	0	0.0	2	3.6	0	0.0	0	0.0
Total	55	100	55	100	55	100	55	100	55	100	55	100
p	0.855		0.345		0.885		0.007		<0.001		0.001

El Grupo I, familias con un paciente esquizofrénico, muestra el 100% de casos de disfuncionalidad en el P.T.E.; esta tendencia a la disfuncionalidad altamente significativa se repite en Etiquetación del P.I. (75%) y Resolución de Conflictos (100%), mientras que Estadío del Desarrollo (50%), muestra significación estadística en menor magnitud. Estructura y Resonancia presentan tendencia central. Ver Tabla 3.

Tabla 3.- Frecuencia absolutas y relativas de los niveles en cada una de las dimensiones del Grupo I, familias con un paciente esquizofrénico.

	Estructura		Estadío del Desarrollo*		Resonancia		Etiquetación del P.I.*		Resolución de Conflictos**		P.T.E.**
	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%
Nivel 1	1	8.3	2	16.7	5	41.7	3	25.0	10	83.3	2	16.7
Nivel 2	5	41.7	4	33.3	1	8.3	6	50.0	2	16.7	10	83.3
Nivel 3	4	33.3	6	50.0	2	16.7	1	8.4	0	0.0	0	0.0
Nivel 4	2	16.7	0	0.0	4	33.3	1	8.3	0	0.0	0	0.0
Nivel 5	0	0.0	0	0.0	0	0.0	1	8.3	0	0.0	0	0.0
Total	12	100	12	100	12	100	12	100	12	100	12	100
p	0.145		0.016		0.377		0.033		<0.001		<0.001

El Grupo II, familias con un paciente dependiente a sustancias psicoactivas (alcohol y pasta básica de cocaína), muestra el 65% de familias disfuncionales en el P.T.E.; esta tendencia con alta significación estadística a la disfuncionalidad se repite en las dimensiones de Etiquetación de P.I. (95%) y Resolución de Conflictos (100%); mientras que en las dimensiones Estructura, Estadío del Desarrollo y Resonancia muestran tendencia central. Ver Tabla 4.

Tabla 4.- Frecuencia absolutas y relativas de los niveles en cada una de las dimensiones del Grupo II, familias con un paciente dependiente a sustancias psicoactivas.

	Estructura		Estadío del Desarrollo		Resonancia		Etiquetación del P.I.**		Resolución de Conflictos**		P.T.E.**
	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%
Nivel 1	0	0.0	0	0.0	3	15.0	2	10.0	17	85.0	0	0.0
Nivel 2	2	10.0	4	20.0	4	20.0	17	85.0	3	15.0	13	65.0
Nivel 3	10	50.0	10	50.0	3	15.0	1	5.0	0	0.0	7	35.0
Nivel 4	6	30.0	6	30.0	10	50.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0
Nivel 5	2	10.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0
Total	20	100	20	100	20	100	20	100	20	100	20	100
p	0.055		0.377		0.315		<0.001		<0.001		<0.001

El subgrupo de familias con un paciente alcohólico, presenta el 45.4% de casos disfuncionales en el P.T.E.; esta tendencia estadísticamente significativa a la disfuncionalidad la presenta también la dimensión Etiquetación del P.I. (89.9%), mientras que Resolución de Conflictos (100%) presenta una disfuncionalidad altamente significativa. La dimensión Estructura (45.5%) muestra tendencia con significación estadística hacia la buena funcionalidad. Las dimensiones Estadío del Desarrollo y Resonancia presentan tendencia central. Ver Tabla 5.

Tabla 5. Frecuencia absolutas y relativas de los niveles en cada una de las dimensiones del subgrupo de familias con un paciente alcohólico.

	Estructura ***		Estadío del Desarrollo		Resonancia		Etiquetación del P.I.*		Resolución de Conflictos**		P.T.E.*
	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%
Nivel 1	0	0.0	0	0.0	1	9.1	2	18.2	9	81.8	0	0.0
Nivel 2	0	0.0	2	18.2	1	9.1	8	72.7	2	18.2	6	45.4
Nivel 3	6	54.5	5	45.4	3	27.3	1	9.1	0	0.0	5	54.6
Nivel 4	4	36.4	4	36.4	6	54.5	0	0.0	0	0.0	0	0.0
Nivel 5	1	9.1	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0
Total	11	100	11	100	11	100	11	100	11	100	11	100
p	0.031		0.109		0.145		0.001		<0.001		0.004

El subgrupo de familias con un paciente adicto a PBC, muestra el 77.8% de casos disfuncionales en el P.T.E.; esta tendencia a la disfuncionalidad estadísticamente significativa la presentan también las dimensiones Etiquetación del P.I. (89.9%) y Resolución de Conflictos (100%). Las otras dimensiones se muestran con tendencia central. Ver Tabla 6.

Tabla 6.- Frecuencia absolutas y relativas de los niveles en cada una de las dimensiones del subgrupo de familias con un paciente dependiente a PBC.

	Estructura		Estadío del Desarrollo		Resonancia		Etiquetación del P.I.*		Resolución de Conflictos*		P.T.E.*
	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%
Nivel 1	0	0.0	0	0.0	2	22.2	0	0	8	88.9	0	0.0
Nivel 2	2	22.2	2	22.2	3	33.3	9	100	1	11.1	7	77.8
Nivel 3	4	44.4	5	55.6	0	0.0	0	0	0	0.0	2	2.2
Nivel 4	2	22.2	2	22.2	4	44.5	0	0	0	0.0	0	0.0
Nivel 5	1	11.1	0	0.0	0	0.0	0	0	0	0.0	0	0.0
Total	9	100	9	100	9	100	9	100	9	100	9	100
P	0.050				0.500		0.002		0.002		0.007

El Grupo III, familias con un paciente con trastorno “neurótico”, muestra el 61.5% de casos disfuncionales en el P.T.E.; esta tendencia a la disfuncionalidad estadísticamente significativa también la presentan las dimensiones Resonancia (53.9%) y Resolución de Conflictos (76.9%), mientras que las dimensiones Estructura, Estadío del Desarrollo y Etiquetación del P.I muestran una tendencia central. Ver Tabla 7.

Tabla 7.- Frecuencia absolutas y relativas de los niveles en cada una de las dimensiones del Grupo III, familias con un paciente con trastorno “neurótico”.

	Estructura		Estadío del Desarrollo		Resonancia *		Etiquetación del P.I.		Resolución de Conflictos*		P.T.E.*
	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%
Nivel 1	0	0.0	1	7.7	3	23.1	0	0.0	8	61.5	0	0.0
Nivel 2	3	23.1	5	38.5	4	30.8	8	61.5	2	15.4	8	61.5
Nivel 3	7	53.8	5	38.5	5	38.4	1	7.7	3	23.1	4	30.8
Nivel 4	1	7.7	0	0.0	1	7.7	3	23.1	0	0.0	1	7.7
Nivel 5	2	15.4	2	15.3	0	0.0	1	7.7	0	0.0	0	0.0
Total	13	100	13	100	13	100	13	100	13	100	13	100
p	0.656		0.145		0.035		0.194		0.001		0.020

El subgrupo de familias con un paciente con trastorno depresivo, muestra el 62.5% de casos disfuncionales en el P.T.E., lo cual no es estadísticamente significativo. Las dimensiones Resonancia (75%) y Resolución de Conflictos (100%) presentan tendencia con significación estadística a la disfuncionalidad. Las dimensiones Estructura, Estadío del Desarrollo y Etiquetación del P.I. muestran tendencia central. Ver Tabla 8.

Tabla 8.- Frecuencia absolutas y relativas de los niveles en cada una de las dimensiones del subgrupo de familias con un paciente con trastorno depresivo.

	Estructura		Estadío del Desarrollo		Resonancia *		Etiquetación del P.I.		Resolución de Conflictos*		P.T.E.
	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%
Nivel 1	0	0.0	0	0.0	3	37.5	0	0.0	5	62.5	0	0.0
Nivel 2	1	12.5	4	50.0	3	37.5	6	75.0	1	12.5	5	62.5
Nivel 3	4	50.0	2	25.0	2	25.0	1	12.5	2	25.0	2	25.0
Nivel 4	1	12.5	0	0.0	0	0.0	1	12.5	0	0.0	1	12.5
Nivel 5	2	25.0	2	25.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0
Total	8	100	8	100	8	100	8	100	8	100	8	100
p	0.252		0.344		0.016		0.062		0.016		0.109

El subgrupo de familias con un paciente con trastorno de ansiedad, muestra el 60% de casos disfuncionales en el P.T.E.; esta tendencia a la disfuncionalidad no es estadísticamente significativa y tampoco se presenta significación estadística en las otras dimensiones. Ver Tabla 9.

Tabla 9.- Frecuencia absolutas y relativas de los niveles en cada una de las dimensiones del subgrupo de familias con un con trastorno de ansiedad.

	Estructura		Estadío del Desarrollo		Resonancia		Etiquetación del P.I.		Resolución de Conflictos		P.T.E.
	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%
Nivel 1	0	0.0	1	20.0	0	0.0	0	0.0	3	60.0	0	0.0
Nivel 2	2	40.0	1	20.0	1	20.0	2	40.0	1	20.0	3	60.0
Nivel 3	3	60.0	3	60.0	3	60.0	0	0.0	1	20.0	2	40.0
Nivel 4	0	0.0	0	0.0	1	20.0	2	40.0	0	0.0	0	0.0
Nivel 5	0	0.0	0	0.0	0	0.0	1	20.0	0	0.0	0	0.0
Total	5	100	5	100	5	100	5	100	5	100	5	100
p	0.125		0.125		0.500		0.500		0.063		0.055

El grupo IV, de otros diagnósticos, muestra tendencia estadísticamente significativa hacia la disfuncionalidad en el P.T.E. (90%); así como en las dimensiones Etiquetación del P.I. (100%) y Resolución de Conflictos (100%).

Los resultados globales de la muestra presentan una tendencia general a la disfuncionalidad, lo cual concuerda con los hallazgos reportados por Mendoza, A. y cols. (1996). Esto nos hace suponer que las familias que cuentan con un Paciente Identificado (P.I.) entre sus miembros muestran patrones interaccionales inadecuados o ineficientes para satisfacer los requerimientos básicos tanto en el área instrumental como afectiva.

Con respecto al sector de la muestra de familias con un paciente esquizofrénico, hay una clara tendencia a la disfuncionalidad en todas las dimensiones estudiadas, pero significativamente en las tres dimensiones siguientes: Estadío del Desarrollo, Etiquetación del P.I. y Resolución de Conflictos, así como en el puntaje global general. Estos datos concuerdan con las observaciones de múltiples trabajos centrados en el tema y que son mencionados, en una revisión relativamente reciente, por Anderson y cols, 1988 (Bateson, Jackson, Haley y Weakland, 1956; Bowen, 1960, 1961; Lidz, Cornelison, 1965; Singer y Wynne, 1963, 1965; Wynne y Singer, 1958), así como el de Bernós, R. (1990), realizado en nuestro medio, que define a la familia del paciente esquizofrénico como altamente disfuncional.

La disfuncionalidad en la dimensión Estadío del Desarrollo se expresó en severas dificultades para acceder a una autonomía e independización propias del desarrollo evolutivo tanto individual como familiar. Ocurre como si las familias se hubiesen quedado detenidas en una fase del ciclo evolutivo no concordante con la edad cronológica del paciente y donde tanto las responsabilidades cuanto los derechos del paciente no se corresponden con su edad. Podría decirse que “el paciente adulto, aún sigue siendo tratado como un niño”.

La disfuncionalidad en la dimensión Etiquetación del P.I. mostrada por la familia con un paciente esquizofrénico reflejaría el alto nivel estigmatizante hacia los portadores de estos trastornos, cuyas familias transitan desde la sobreprotección -entorpeciendo las posibilidades de recuperación- hasta una actitud hostil hacia éste, en algunos casos sintiendo que el paciente es “la única causa de su desdicha”. Estos conceptos son similares a aquellos reportados por Gutiérrez, E. (1995), quien revisa los estudios de Expresión Emocional (EE) en familias con un miembro esquizofrénico, encontrando una elevada EE, es decir marcada hostilidad y presencia de comentarios críticos hacia el paciente; así como el estudio de Chambon (1993), quien observa un alto nivel de EE en las familias esquizofrénicas, estando ello vinculado a un incremento de las recaídas.

La alta disfuncionalidad presentada en la dimensión Resolución de Conflictos no nos sorprende, dado que estas familias muestran una desestructuración elevada, una comunicación perturbada, y donde los recursos y modos de afronte están centrados en la atención del paciente. Esto provocaría el descuido de otras demandas familiares, lo que se traduce en dificultades en la capacidad de adaptación.

En el sector de las familias con pacientes dependientes a sustancias psicoactivas (alcohol y pasta básica de cocaína), se observa disfuncionalidad marcada en dos dimensiones: Etiquetación del P.I. y Resolución de Conflictos. Cuando dividimos el grupo entre las familias de pacientes alcohólicos y de aquellos dependientes a PBC, observamos que las familias con un paciente alcohólico mantuvieron la disfuncionalidad en las dimensiones mencionadas; mientras que el otro subgrupo, además de la disfuncionalidad en Etiquetación del PI y Resolución de Conflictos, presentó una tendencia hacia la disfuncionalidad tanto en Estructura como en Estadio de Desarrollo, aunque no estadísticamente significativa, pero que evidenciaría el mayor efecto deletéreo de la dependencia a PBC, tal como lo revelan los estudios de Cañavera, M. (1988) y otros en nuestro medio.

La ausencia de disfuncionalidad en la dimensión Estructura en las familias con un paciente adicto a PBC constituye un hallazgo inesperado, que contrasta con otros estudios, los cuales reportan resultados disímiles, como lo descrito en nuestro medio por Cañavera, M. (1988), quien encontró un alto grado de insatisfacción marital así como dificultades para arribar a resoluciones “consensuales”. También difiere de las ideas expuestas por los teóricos sistémicos “estratégicos”, (Haley, J. 1985; Madanes, C. 1987), quienes plantean que en estas familias se presenta desde un debilitamiento de la autoridad parental hasta una inversión jerárquica del poder, donde la autoridad es generalmente asumida por el hijo (PI), en desmedro de la de los padres.

Llama la atención el alto nivel de funcionalidad en la dimensión Estructura mostrado por las familias con pacientes alcohólicos. Investigadores como Pattison, E.H. y Kaufman, E. (1981), describen cuatro distintos patrones interaccionales secuenciales en estas familias. El primero corresponde a un “sistema familiar funcional”, donde el conflicto familiar es mínimo; el segundo es el denominado “sistema familiar neurótico”, donde la familia se torna aglutinada y se organiza en torno al paciente; el tercero corresponde al “sistema familiar desintegrado”, en el cual el deterioro y la inestabilidad familiar son tales que el grupo se torna desvalido y aliena al paciente; y por último, aquel que corresponde al “sistema familiar ausente”, donde el paciente es aislado de su familia y ésta se halla en franco deterioro. De acuerdo a ello, las familias de la muestra se encontrarían ubicadas en las dos primeras fases, manteniendo aún la capacidad de organizarse internamente para enfrentar las dificultades que el consumo de alcohol les genera y de acudir a una institución de salud mental en busca de ayuda especializada.

El Estadío de Desarrollo en las familias de alcohólicos muestra una tendencia a la funcionalidad estadísticamente significativa, lo cual estaría en relación con la actitud de mayor tolerancia que la sociedad y la familia tienen para el alcohólico, en donde el paciente –predominantemente del subsistema parental- mantiene sus roles mientras trabaje, asista económicamente a su familia y tenga la habilidad para “justificar” su ingesta. En cambio, las familias con pacientes adictos a la PBC -generalmente del subsistema filial- mostraron una discreta disfuncionalidad, lo cual se explicaría en función de la dinámica circular que se establece entre la familia y el paciente, caracterizada por la transgresión de los límites generacionales (Haley, J. 1985) y la perturbación en el cumplimiento de los roles familiares que afecta a todo el sistema (Stanton y Todd, 1988).

La disfuncionalidad encontrada en la dimensión Etiquetación del Paciente Identificado, tanto en las familias de alcohólicos como de aquellos dependientes a PBC, estaría en relación con el sesgo general de la muestra, por cuanto se requiere la presencia de un paciente identificado formal para que la familia sea sujeto de atención en una institución de salud mental y generalmente dicho paciente se muestra tan perturbado que toda la familia, por lo menos inicialmente, centra su atención en él.

La alta disfuncionalidad presentada en la dimensión Resolución de Conflictos reflejaría la incapacidad de las familias para adaptarse a las situaciones nuevas, tolerar las discrepancias internas y arribar a un acuerdo consensual, lo cual favorecería el “pasaje al acto” del consumo de sustancias psicoactivas, acentuándose el efecto desestabilizador sobre la familia y retroalimentándose la capacidad de incrementar los conflictos.

En el sector de la muestra correspondiente a las familias de pacientes con trastornos “neuróticos”, se encuentra una tendencia general a la disfuncionalidad pero, comparada con lo mostrado por las familias de esquizofrénicos y de farmacodependientes, ella es menor. En este grupo de familias la disfuncionalidad se observó en las dimensiones Resonancia y Resolución de Conflictos; sin embargo, al establecer una distinción entre trastornos depresivos y trastornos de ansiedad se aprecia que, en los primeros, la disfuncionalidad se mantiene en las dimensiones mencionadas, mientras que en las familias con un paciente con trastorno de ansiedad se pierde la disfuncionalidad en estas dimensiones. Estos resultados guardan relación con nuestra experiencia clínica, pues en los casos de depresión observamos una actitud sobreprotectora o excesivamente indulgente de la familia hacia el paciente, lo que configura una constelación familiar disfuncionalmente resonante, mientras que la ansiedad puede ser sentida por la familia como una situación transitoria, generada a partir de conflictos externos -estrés laboral, dificultades económicas- frente a lo cual se muestran más tolerantes, definición del trastorno que permitiría una mejor delimitación de las fronteras entre los miembros y subsistemas de la familia.

Comparando las dimensiones en cada una de las agrupaciones diagnósticas, observamos que la funcionalidad global es muy deficiente en las familias con un paciente esquizofrénico, siendo menos disfuncional en las de los adictos y en las de los “neuróticos. Esto estaría relacionado con los hallazgos de diversos trabajos como el ya clásico de Singer, M.T. y Wynne, L.C. (1966), que revela que las comunicaciones desviadas diferencian a las familias de pacientes psicóticos de aquellas de pacientes neuróticos y normales, pero no permite distinguir las familias de neuróticos de las familias de personas normales. El mismo Wynne L.C. (1970) postula la presencia de un isomorfismo entre las deficiencias en la comunicación y las disfunciones en la estructura familiar; isomorfismo que pudiera alcanzar a las deficiencias de la funcionalidad global halladas en las familias con un paciente esquizofrénico en el presente estudio.

Con los resultados obtenidos en este trabajo hemos podido objetivar cuantitativamente algunas observaciones clínicas publicadas por teóricos de la terapia familiar, ubicándonos en la posibilidad de realizar estudios transversales y longitudinales, con la misma metodología, para evaluar el impacto de la terapia. Pero también se puede evaluar aquellas familias que no cuentan con un paciente identificado y en las cuales el hallazgo de disfuncionalidad en algunas de las dimensiones estudiadas tendría el valor de un indicador de mayor o menor vulnerabilidad psíquica. Trabajos en esta dirección, son parte del programa de investigación elaborado por el Departamento de la Familia y Sistemas Humanos y pensamos que contribuirán al establecimiento de mejores programas preventivo promocionales en nuestra población.

CONCLUSIONES

1. Las familias con un paciente psiquiátrico muestran una tendencia a la disfuncionalidad global.

2. Las familias con un paciente esquizofrénico presentan disfunción en las dimensiones Estadío del Desarrollo, Etiquetación del Paciente Identificado y Resolución de Conflictos.

3. Las familias con un paciente alcohólico o adicto a PBC presentan disfuncionalidad en las dimensiones Etiquetación del Paciente Identificado y Resolución de Conflictos.

4. Existen diferencias mínimas entre el perfil estructural sistémico de las familias con un paciente alcohólico y aquellas con un paciente dependiente a PBC; siendo más disfuncional el perfil de estas últimas.

5. La disfuncionalidad en la dimensión Resonancia solamente se asoció con los trastornos “neuróticos”, esencialmente en el subgrupo de las familias con pacientes depresivos.

6. La dimensión Resolución de Conflictos fue la de mayor vulnerabilidad, independientemente del diagnóstico.

7. Existe una gradiente descendente de disfuncionalidad global al comparar las familias con un paciente esquizofrénico, con aquellas con un paciente adicto y con aquellas con un paciente “neurótico”.

A los Internos de Psicología: Rafael Gargurevich, Gretna Jugo y Beatriz Canessa por su valiosa colaboración en el proceso de trascripción, digitación y revisión de parte del material video-grabado.

A los Médicos Carlos Ordóñez Huamán y Javier Zegarra Girón por realizar la capacitación en el uso del FEI.

A los Médicos Residentes de Psiquiatría: Gabriela Kuroiwa, Milagros Toledo y Juan Carlos Negrón por la aplicación del FEI a todos los pacientes de la muestra.

A los Dres. José Szapocznik, Olga Hervis y Victoria Mitrani, del Spanish Family Guidance Center, Departament of Psychiatry, University of Miami, por su autorización para la utilización del instrumento (SFSR).

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Instrumentos

Diseño de la Investigación

Análisis Estadístico

Grupo III: Trastornos “Neuróticos”

13

23.6

Grupo IV: Otros Diagnósticos

10

18.2

CONCLUSIONES